Många kvinnor med återkommande UVI skickas på cystoskopi i onödan

Rutinmässigt utförda cystoskopier på kvinnor med återkommande urinvägsinfektioner tillför mycket lite, om ens något, till den kliniska diagnostiken. Ett antal vetenskapliga undersökningar kommer fram till att de har litet diagnostiskt värde i förhållande till kostnaden och ska inte rekommenderas.

I en studie ifrån Nederländerna [1] har man studerat värdet av olika modaliteter som cystoskopi mot flödesmätning och residualurin-mätning. Studien var retrospektiv, det vill säga tillbakablickande. Forskarna jämförde ett lokalsjukhus mot ett universitetssjukhus där universitetssjukhuset genomförde flera undersökningar som lokalsjukhuset inte gjorde, som exempelvis cystoskopi. Forskarnas slutsats är att rutinmässigt använda sig av buköversikt, ultraljud och cystoskopi inte tillför något mervärde. Vidare menar de att om flödesmätning utförs korrekt kan det tillsammans med residualurinmätning vara av värde.

I en amerikansk studie [2] som också är retrospektiv undersöktes utfallet av cystoskopi hos närmare 500 kvinnor med återkommande urinvägsinfektioner. Vid komplicerade fall fann man en orsak i tre procent av fallen, medan man vid okomplicerade fall inte fann något alls. Denna studie visar hur litet värde cystoskopi har vid utredning av återkommande UVI. Forskarnas slutsats är också att cystoskopi inte tillför något mervärde.

Rekommenderas inte

Vare sig American Urology Association eller European Urology Association rekommenderar rutinmässigt cystoskopi vid UVI eller återkommande UVI [3].

Den egna erfarenheten, efter 18 år som specialist inom urologi, säger också att cystoskopier på kvinnor med återkommande urinvägsinfektioner, inte visar på sjuklighet.

Risker med cystoskopi

Däremot finns det risker med cystoskopi. Enligt 1177 får en av 20 undersökta patienter en ny urinvägsinfektion efter cystoskopi. Det drabbar visserligen män i högre utsträckning än kvinnor, men är likafullt en risk att räkna med. Det innebär att kostnaderna för cystoskopi inte står i relation till nyttan av undersökningen. Om var tjugonde patient får en infektion av en undersökning som inte påvisar sjuklighet så är det dåligt använda resurser.

Dessutom skapar undersökningen oro. Erfarenheten säger att kvinnor i alla åldrar som remitteras till cystoskopi blir oroliga och har ångest för eventuellt allvarlig sjukdom. Något som ofta är helt obefogat. Men bara det att husläkaren remitterar måste ju innebära att det är allvarligt, menar många kvinnor. Det är förståeligt.

En speciell situation förekommer inom Region Stockholm. I princip utförs inga cystoskopier inom slutenvården på denna typ av patienter. Det som kan göras i öppenvård remitteras ut från slutenvården till öppenvården. När slutenvården inte utför cystoskopier på denna typ av patienter sparar man pengar och kan fördela insatser till annat. Öppenvården debiterar regionen för alla cystoskopier som utförs.

Det finns dock orsaker att remittera till cystoskopi, enligt 1177. Vid upprepade infektioner med stenbildande bakterier såsom Proteus, Morganella morganii, Providencia, Klebsiella sp eller Pseudomanas samt vid konkrement i urinblåsa eller urinvägsobstruktion och vid kronisk urinretention eller blåsdysfunktion.

Detta kan man göra istället

Flödesmätning samt mätning av residualurin är istället undersökningar i sammanhanget som har ett större värde än cystoskopi. Flödesmätning, det vill säga hur fort urinen kommer ut ur blåsan, kan visa på hinder eller svårighet att tömma sig. Flödesmätning går till så att kvinnan sitter och urinerar i en tratt där en våg mäter hastigheten på urinstrålen, flödet. Långsamt flöde kan indikera svag muskulatur.

Residualurin är den urin man har kvar i urinblåsan efter urinering. Volymer över 150–200 ml behöver utredas och åtgärdas. Kvarstående urin kan utlösa infektioner. Det är således viktigt att tömma sig ordentligt. Det kanske är den viktigaste parametern för att undvika upprepade infektioner. Vad gäller den subjektiva känslan av att inte tömma sig bör den objektiveras. Det är inte helt ovanligt att patienter upplever att de inte tömmer sig, men när man väl kontrollerade detta så har patienterna en god förmåga att tömma sig. Det motsatta händer också att patienter inte upplever att de har urin kvar i blåsan, men vid ultraljudsundersökning så kan de ha en ansenlig volym som kan vara underlaget för upprepade urinvägsinfektioner. Stor residualurin kan ge stopp i urinflödet från njurar (hydronefros) och det kan då hindra njurarnas förmåga att filtrera blodet (njursvikt).

Missriktad åtgärd

Vid återkommande urinvägsinfektioner hos kvinnor är det mycket vanligt att husläkare remitterar till urolog. Det är en missriktad åtgärd då diagnostik av recidiverande UVI hos kvinnor bör ta hänsyn till huruvida kvinnan är pre- eller post-menopausal, komorbiditeter och läkemedel. Adekvat provtagning – det vill säga tvättat mittströmsprov – ska utföras, annars föreligger risk för kontaminering av urinen. Profylaktisk behandling, vid behov lokala östrogener, probiotika samt eventuellt synbiotika. Vaccin som exempelvis Uromune samt blåsinstallationer, exempelvis Ialuril, kan övervägas. Försiktighet vid förskrivning av antibiotika rekommenderas, varje antibiotikakur riskerar att skapa en ny infektion.

Sammanfattning

Värdet av cystoskopi verkar vara mycket lågt och är mycket kostsamt för samhället. Cystoskopi skapar oro och ångest i onödan. Flödesmätning och residualurinsmätning är av större värde. Remiss till urolog bör utfärdas efter riktlinjer från viss.nu [4].