Förskriv bara D-vitamin vid konstaterad brist

Bakgrund

D-vitamin är ett fettlösligt vitamin som reglerar kroppens kalcium- och fosfatbalans. Det är nödvändigt för skelettets mineralisering, normal muskelfunktion och immunsystemets funktion. Vitaminet bildas i huden vid exponering för UVB-strålning, men tillförs även via kosten och som tillskott.

I Sverige är många livsmedel berikade med ­D-vitamin, exempelvis mjölkprodukter, växt­drycker, margarin och matfettsblandningar. För att uppnå tillräckliga nivåer rekommenderas dessutom intag av fet fisk 2–3 gånger per vecka. Ägg, kött och vildväxande svamp bidrar i mindre grad. Under vinterhalvåret (oktober–mars) kan tillskott behövas, särskilt för personer med låg solexponering eller begränsat intag av berikade livsmedel.

Med låg solexponering avses till exempel att man vistas mycket inomhus, bär heltäckande klädsel, undviker solen av medicinska skäl, är äldre eller bor i norra Sverige där UVB-strålningen under vinterhalvåret är otillräcklig för kroppens egen produktion av vitamin D. Personer som sällan äter fet fisk, inte väljer berikade livsmedel eller äter små portioner löper ökad risk för brist. Vegankost utan tillskott är också en riskfaktor.

Försäljningen av D-vitaminpreparat har ökat kraftigt och drivs delvis av marknadsföring som överdriver bristens omfattning. Tillskott marknadsförs ibland som lösning på en rad hälso­problem, trots att evidens ofta saknas.

Internationella riktlinjer (IOM, EFSA) ­rekommenderar ett dagligt intag på 400–600 IE (10–15 µg) för friska vuxna, vilket oftast räcker för att uppnå serumhalter >50 nmol/l vid normal solexponering. Behovet varierar dock utifrån ålder, hudtyp, geografi och hälsa. Riskgrupper kan behöva högre doser, men överdosering innebär risk för hyperkalcemi och njurskador.

Livsmedelsverket har fastställt övre gränser för säkert intag av D-vitamin, för att undvika toxisk påverkan (Fig 1). Dessa gränser grundar sig på rekommendationer från EFSA och de nordiska näringsrekommendationerna (NNR).

Behandling och tillskott bör därför alltid baseras på medicinska indikationer, inte allmänna hälso­trender.

Riskgrupper

Flera grupper i befolkningen löper en ökad risk att utveckla D-vitaminbrist, ofta i kombination med lågt kalciumintag. Identifiering av dessa riskgrupper är viktigt för att kunna förebygga bristsymtom och säkerställa adekvat behandling.

1. Låg solexponering: Personer med begränsad solexponering, som de som bor på nordliga breddgrader eller arbetar inomhus, riskerar D-vitaminbrist.
2. Täckande klädsel och pigmenterad hud: Personer med täckande klädsel eller mörk hud har svårare att syntetisera D-vitamin från solen.
3. Hög ålder: Äldre personer har nedsatt förmåga att syntetisera D-vitamin och vistas mindre utomhus. De kan också ha sämre absorption av D-vitamin från kosten.
4. Sällan utomhus: Personer som sällan vistas utomhus, som äldre på boenden, löper högre risk för brist om de inte får D-vitamin via kosten eller tillskott.
5. Kortisonbehandling: Långvarig behandling (flera månader) med kortison kan minska ­D-vitaminets effekter och absorption.
6. Läkemedel: Vissa läkemedel, som antiepileptika och kortison, kan påverka D-vitamin­metabolismen negativt.
7. Malabsorption: Sjukdomar som påverkar näringsupptaget som celiaki, Crohns sjukdom, eller patienter som genomgått gastric bypass, har nedsatt förmåga att absorbera D-vitamin från kosten.
8. Strikt vegankost: Veganer har ofta låga D-vitamin-nivåer och kan behöva tillskott.
9. Lever- eller njursjukdom: D-vitaminbrist kan uppstå vid leverfunktionsnedsättning, särskilt vid kronisk leversjukdom och MAFLD, eftersom levern lagrar och aktiverar vitaminet. Nedsatt leverfunktion försämrar upptag, lagring och aktivering.
   Vid måttlig kronisk njursjukdom (stadium 2–3) minskar njurarnas produktion av aktivt D-vitamin (kalcitriol). Vid svår kronisk njursjukdom (stadium 4–5) blir produktionen otillräcklig, vilket kan leda till lågt kalcium, överaktivitet i bisköldkörtlarna och benskörhet.
10. Endokrina tillstånd: Tillstånd som hyperparatyreoidism kan påverka D-vitaminbehovet och benmetabolismen.
11. Granulomatösa tillstånd: Sjukdomar som sarkoidos, TBC och vissa lymfom kan orsaka en överproduktion av aktivt D-vitamin, vilket kan leda till hyperkalcemi och ökad risk för D-vitaminbrist i andra delar av kroppen.
12. Övervikt: Det finns inget exakt BMI-gränsvärde för D-vitaminbrist, men obesitas, definierat som BMI över 30, är kopplat till lägre D-vitaminnivåer. D-vitamin lagras i fettvävnad, vilket minskar mängden tillgängligt i blodet hos personer med högre BMI. Därför kan överviktiga behöva högre doser för att uppnå samma effekt som normalviktiga. Detta kan förklara varför vissa tillskott ibland ger sämre resultat.
13. Ammande barn: Ammande barn utan D-vitamintillskott löper högre risk för brist, eftersom bröstmjölk innehåller låga nivåer av D-vitamin. Rekommendationen är att ammande barn får D-vitamintillskott från födseln.

Klinisk betydelse och indikation för behandling

D-vitaminbrist orsakar rakit hos barn och osteomalaci hos vuxna, vilket kan ge diffusa symtom som muskelsmärta, proximal muskelsvaghet och gångsvårigheter. Behandling med D-vitamin vid verifierad brist är väldokumenterad och syftar till att lindra bristsymtom samt att förebygga och reversera osteomalaci.

Vid osteoporos rekommenderas dagligt D-vitamin- och kalciumtillskott som komplement till benspecifik behandling, för att säkerställa mineralbalans och optimera behandlingseffekten. Däremot är evidensläget svagt för att D-vitamin som monoterapi, utan konstaterad brist, förebygger andra tillstånd som cancer, hjärt-kärlsjukdom, psykisk ohälsa eller infektioner. I avsaknad av laboratoriebekräftad brist bör D-vitaminsupplementering därför inte rutinmässigt rekommenderas i dessa sammanhang. Det finns inte belägg för att behandla personer under 80 år med vitamin D och kalcium som monoterapi, ens vid osteopeni.

Storskaliga studier har inte visat tydliga fördelar med D-vitamintillskott vid exempelvis cancer, kardiovaskulära sjukdomar, psykisk ohälsa eller autoimmuna tillstånd hos friska individer med normala nivåer. Tillskott i dessa fall bör därför inte ges utan laboratoriebekräftad brist.

Symtom och utredning

D-vitaminbrist (<25 nmol/l) ger ofta inga tydliga symtom men kan orsaka proximal muskelsvaghet och diffus värk, särskilt i ländrygg, bäcken och lår. Vid uttalad brist kan gångrubbning (till exempel ankgång) och skelettsmärta uppstå, i sällsynta fall osteomalaci. Kramper och stickningar kan förekomma. Lindrig brist ger ofta inga symtom (Fig 2).

Vid misstanke om brist bör följande prover övervägas:

• S-25(OH)D – huvudanalys.
• Kalcium (joniserat kalcium), albumin – låga värden stärker misstanken.
• S-PTH – ofta förhöjt vid brist.
• S-ALP – kan vara förhöjt vid osteomalaci.
  Vid misstänkt malabsorption: komplettera med Hb, järnstatus, B12, folat, magnesium, transglutaminasantikroppar.

Observera: kalcium och ALP kan vara normala även vid allvarlig brist.

Behandlingsprinciper:

• Barn <2 år ska dagligen få D-vitamindroppar via barnhälsovården.
• Behandla vid S-25(OH)D <25 nmol/l.
• Överväg behandling vid 25–49 nmol/l, särskilt vid förhöjt PTH.
• Ingen behandling vid nivåer ≥50 nmol/l.
• Ge kost- och solexponeringsråd.
• Vid risk för brist kan egenvårdstillskott ges utan provtagning.
• Symtomfria personer behöver inte testas före egenvård.

Särskilda behandlingsfall

• Långvarig kortisonbehandling: kombination av D-vitamin, kalcium och benspecifik behandling (till exempel bisfosfonater eller denosumab) rekommenderas.
• Osteoporos eller ökad frakturrisk: komplettera benspecifik behandling med D-vitamin och kalcium.

Vårdnivå Handläggning

Handläggning av D-vitaminbrist inom ­primärvården

De flesta patienter med D-vitaminbrist kan handläggas i primärvården med rätt dosering, uppföljning och rådgivning.

Det är viktigt att identifiera och behandla patienter med bekräftad D-vitaminbrist genom lämplig dosering av D-vitamin och kalcium samt att ge råd om kost och solexponering.

Remiss till specialiserad endokrinologisk öppenvårdsmottagning

• Vid misstänkt osteomalaci som inte förbättras med behandling för vidare utredning och behandling.
• Vid uteblivet behandlingssvar eller kvarstående symtom trots korrekt behandling.

Behandlingsrekommendationer för D-vitaminbrist och kalciumtillskott

Läkemedelsbehandling

1. Initial behandling av D-vitaminbrist:
   • För vuxna med 25-OH-D-vitamin <25 nmol/l, eller 25–50 nmol/l i kombination med förhöjt PTH, rekommenderas en initial dos av 1 600–4 000 IE (40–100 µg) kolekalciferol per dag.
   • Behandlingen bör pågå i 3–6 månader, med målsättning att uppnå ett D-vitaminvärde på 50–75 nmol/l i serum.
   • Dosen justeras individuellt utifrån behandlingssvar och kontroll av D-vitaminnivåer efter avslutad initial behandling.
2. Underhållsbehandling:
   • Efter uppnått målvärde, rekommenderas
     en underhållsdos på 800–1 600 IE (20–40 µg) kolekalciferol per dag.
   • Ökning av 25(OH)D i serum varierar mellan individer beroende på faktorer som genetisk, tarmupptag och elimination. Vanligtvis ger 1 000 IE/dag (25 µg) en ökning på cirka 25 nmol/l.
3. Övre dosgräns:
   • Maximal säker dos vid långtidsbehandling anses vara 4 000 IE/dag (100 µg) per dag för vuxna.
   • Behandlingen bör följas upp regelbundet för att undvika överdosering och potentiella biverkningar, som hyperkalcemi.
4. Kontraindikationer för D-vitaminbehandling:
   • Behandlingen är kontraindicerad vid hyperkalcemi.
   • För patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion bör särskilda riktlinjer för behandling vid njursjukdom och nedsatt njurfunktion följas.

Tillägg av kalcium:

• Kalciumtillskott rekommenderas för patienter som inte får i sig tillräckligt med kalcium via kosten, särskilt vid samtidig D-vitaminbrist. Enligt Livsmedelsverket är det rekommenderade dagliga intaget av kalcium för vuxna 800 mg.
  
• Vid behov rekommenderas kombinationspreparat som innehåller 500 mg kalcium och 800 IE vitamin D. Dessa kan tas 1–2 tabletter dagligen beroende på individuellt behov och kostintag

Text

Risker med behandling

De främsta riskerna med D-vitaminbehandling uppstår vid för höga doser, vilket kan leda till hyperkalcemi. Överdosering av D-vitamin kan orsaka en rad symtom som törst, illamående, förstoppning, och i allvarliga fall kan det leda till njursvikt. Vid långvarig överdosering kan kalciuminlagringar uppstå i mjuka vävnader som njurar, hjärta och blodkärl, vilket kan resultera i organskador och försämrad funktion. Dessa risker är huvudsakligen förknippade med D-vitamintillskott snarare än med D-vitamin från kosten, eftersom den naturliga regleringen av vitamin D i kroppen hindrar toxisk ackumulering vid normalt kostintag.

Bedömning av njurmedicinsk specialist ska göras vid eGFR under 30 ml/min/1,73 m² (CKD stadium 4–5) innan D-vitaminbehandling påbörjas eller justeras. Detta är viktigt på grund av risk för obalanser i kalcium, fosfat och PTH samt för att undvika hyperkalcemi och kärlförkalkningar.

Interaktioner med andra läkemedel:

Vitamin D är ett biologiskt aktivt och potent preparat som kan påverka, och påverkas av, andra läkemedel. Därför är det viktigt att beakta möjliga interaktioner vid behandling med D-vitamin och kalciumtillskott. Kombinationer med vissa läkemedel kan förändra absorption, metabolism eller effekt, vilket kan kräva dosjustering eller särskild övervakning.

D-vitamin och kalciumtillskott kan interagera med andra läkemedel, inklusive:

• Levotyroxin – kalcium kan hämma absorptionen av levotyroxin vid samtidigt intag. Doserna bör därför tas med flera timmars mellanrum.
• Tiaziddiuretika – ökar återresorptionen av kalcium i njurarna och kan, i kombination med D-vitamin, öka risken för hyperkalcemi.
• Digitalis – D-vitamininducerad hyperkalcemi kan förstärka digitalis toxiska effekter på hjärtat. Kombinationen kräver noggrann monitorering.
• Järntabletter – kalcium kan minska upptaget av järn; preparaten bör ej tas samtidigt.
• Tetracyklin och kinoloner – kalcium binder till dessa antibiotika i tarmen och försämrar deras absorption. Intaget bör separeras med minst två till tre timmar.

Klinisk betydelse

Vid insättning av D-vitamin- eller kalciumtillskott bör alltid en läkemedelsgenomgång göras för att identifiera potentiella interaktioner. Patienter med polyfarmaci, särskilt äldre, löper ökad risk för kliniskt betydelsefulla interaktioner och bör följas med regelbundna laboratoriekontroller.

Receptbelagda D-vitaminpreparat:

• Kolekalciferol (vitamin D3) finns i doser om 800 IE/dygn eller 2 000 IE/dygn.
• För patienter med samtidigt lågt kalciumintag kan kombinationspreparat som innehåller kalciumkarbonat och kolekalciferol vara ett alternativ. Dessa finns ofta som tuggtabletter och kan tas dagligen eller vid behov, beroende på kostintag och laboratorienivåer.

Behandlingens längd och uppföljning

Behandlingens varaktighet med vitamin-D beror på den underliggande orsaken till bristen och patientens individuella behov. Vid konstaterad D-vitaminbrist kan det ta 3–6 månader att normalisera nivåerna med en högre dosering. Därefter kan ett regelbundet tillskott vara fördelaktigt, särskilt under vinterhalvåret när solexponeringen är begränsad. För vissa grupper rekommenderas D-vitamintillskott året runt, exempelvis barn under 2 år och vuxna över 75 år, samt personer med begränsad solexponering eller ökad risk för brist. Det är viktigt att behandlingen sker enligt läkares ordination och att den rekommenderade dagliga dosen inte överskrids, då överdosering kan leda till förhöjda kalciumnivåer och andra oönskade effekter.

Regelbunden uppföljning av D-vitaminnivåer och kalciumstatus rekommenderas vid längre tids behandling. Uppföljning bör göras tre månader efter insatt behandling och därefter årligen, gärna under perioden februari – april, tills D-vitaminnivån är stabil. Underhållsbehandling fortsätter så länge riskfaktorn för D-vitaminbrist kvarstår. För många räcker det med tillskott under vinterhalvåret.