Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Astmabehandling fokus på utredning och uppföljning

Publicerat 2015-12-03

Rekommendationerna i Socialstyrelsens nationella riktlinjer stämmer väl överens med Läkemedelsverkets nya rekommendationer för behandling av astma. En av de stora nyheterna utgörs av rekommendationen att använda spray och andningskammare, det vill säga spacer, istället för nebulisator, för att ge luftrörsvidgande läkemedel i samband med akuta exacerbationer.

Nebulisatorerna har idag en utbredd användning på akutmottagningar och vårdcentraler. Men i Socialstyrelsens riktlinjer har de prioritet 5 medan spaceranvändning får prioritet 2. Spray och spacer är enklare och billigare att använda men effekten på akuta astmaanfall är likvärdig den vid användning av nebulisator.

För diagnostik av misstänkt astma bör hälso- och sjukvården erbjuda dynamisk spirometri med reversibilitetstest till vuxna och barn från 6 års ålder, vilket har fått högsta prioritet (prioritet 1) i Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer. Där rekommenderas också riktad allergiutredning till personer med misstänkt astma. Det innebär att anamnesen ska avgöra vilka allergen som kan vara inblandade och misstankarna kan sedan vidare utredas med blodprov eller pricktest. Läkemedelsverket tar upp viktiga differentialdiagnoser, där exempelvis främmande kropp, cystisk fibros och medfödda tillstånd bör finnas i åtanke hos barnen.

Hos ungdomar och yngre vuxna kan fortfarande cystisk fibros vara en differentialdiagnos och i dessa åldrar förekommer också exempelvis ansträngningsutlöst laryngeal obstruktion. I högre åldrar ökar förekomsten av andra lungsjukdomar, såsom KOL och bronkiektasier samt hjärtsjukdom.

Vad har då sjukvården att erbjuda då diagnosen astma är ställd? Stöd att sluta röka har högsta prioritet. Symtombedömning med strukturerade frågeformulär (ACT) är också högt prioriterat (prioritet 2). Utbildning av patienter och föräldrar samt skriftliga behandlingsplaner och träningsråd är också viktigt (prioritet 3–4), allt enligt rekommendationerna från Socialstyrelsen.

Inhalationssteroider vid besvär minst två gånger i veckan

Till barn under 6 år med periodiska besvär rekommenderas i första hand kortverkande beta-2-stimulerare administrerat som spray (Airomir spray i Kloka Listan) via andningskammare. Vid svårare, periodiska, infektionsutlösta besvär anger Läkemedelsverket leukotrienreceptorantagonist (montelukast) som ett alternativ till inhalationssteroider. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer bör barn 6 mån─6 år med astmasymtom minst två gånger i veckan erbjudas behandling med inhalationssteroider (prioritet 2).

Till barn från 6 års ålder rekommenderas också kortverkande beta-2-stimulerare administrerat som spray via andningskammare vid sporadiska besvär. Vid återkommande ansträngningsutlösta besvär eller vid behov av luftrörsvidgande läkemedel mer än två gånger per vecka rekommenderas monoterapi med leukotrienreceptorantagonist alternativt inhalationssteroid. Rekommendationen om monoterapi med leukotrienreceptorantagonist gäller endast lindriga besvär. Att ge regelbunden inhalationssteroid till denna grupp vid behov av luftrörsvidgande läkemedel mer än två gånger i veckan har i Socialstyrelsens nationella riktlinjer fått prioritet 2.

Inhalationssteroider under graviditet

Även för vuxna rekommenderas inhalationssteroid vid behov av luftrörsvidgande läkemedel mer än två gånger i veckan (prioritet 2). Socialstyrelsens riktlinjer är tydliga med att det på detta behandlingssteg endast i undantagsfall kan erbjudas byte till fast kombination av inhalationssteroid och långverkande beta-2-stimulerare (prioritet 8). De dokumenterade positiva effekterna av tillägg av långverkande beta-2-stimulerare gäller endast patienter som har terapisvikt vid regelbunden behandling med inhalationssteroider.

Liksom tidigare blir byte till fast kombination därför aktuellt först på steg 3 av Läkemedelsverkets behandlingstrappa, med kombination av inhalationssteroid och leukotrienreceptorantagonist som andrahandsalternativ.

Astma ska behandlas på samma sätt under graviditet och amning, förutom att Läkemedelsverket anger att nyinsättning av leukotrienreceptorantagonister om möjligt bör undvikas under graviditet. Vid allergisk rinit kan nasal steroid samt antihistaminerna cetirizin, desloratadin eller loratadin användas under graviditet. I sammanhanget påpekas att desloratadin eller loratadin är att föredra framför cetirizin under amning, se till exempel beslutsstödet Läkemedel och amning på www.janusinfo.se.

Astma: Behandlingstrappa för primärvården

Behandling av vuxna astmatiker enligt steg 1–3 kan ske inom primärvården

Enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation kan behandling enligt steg 4 ske i primärvård med specialkompetens eller på specialistmottagning vid lungmedicinsk eller allergologisk specialistklinik. Nytt på behandlingssteg 4 för vuxna med astma är tillägg av långverkande antikolinergikum (tiotropium) som ett alternativ. I första hand rekommenderas dock hög dos av inhalationssteroid i kombination med långverkande beta-2-stimulerare alternativt medelhög till hög dos av inhalationssteroid i kombination med leukotrienreceptorantagonist. Tillägg av teofyllin finns inte längre kvar på behandlingstrappan för vuxna, men omnämns som ett alternativ vid behandling av svår astma hos barn.

På behandlingssteg 5, som är en angelägenhet för lungmedicinsk eller allergologisk specialistklinik, tillkommer temperaturreglerat laminärt luftflöde som en icke-farmakologisk behandlingsmetod att överväga. I övrigt är det på detta steg som underhållsbehandling med immunmodulerande läkemedel återfinns, vilka i den av Läkemedelsverket publicerade trappan representeras av anti-IgE antikroppen omalizumab (Xolair) samt perorala steroider.

Astmapatienter med underhållsbehandling bör enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer ha återbesök minst en gång årligen med bedömning av symtom och fysisk aktivitet. Patienter med okontrollerad astma behöver tätare uppföljningar och det är viktigt att patienter med exacerbationer får återbesök. Fundera över diagnos, inhalationsteknik och följsamhet till behandlingsöverenskommelsen när läkemedlen inte har förväntad effekt!

Uppföljning och återbesök vid astma hos vuxna

Uppföljning och återbesök vid astma hos vuxna

Eva Wikström Jonsson, docent, överläkare klinisk farmakologi,
Karolinska universitetssjukhuset, ledamot i Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för luftvägs- och allergisjukdomar

Senast ändrad 2018-08-28