Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Koll på läkemedlen efter obesitaskirurgi

Publicerat 2016-11-23

Patienter som opererats omsätter läkemedel annorlunda än patienter i kliniska prövningar som ligger till grund för doseringsanvisningarna.

Det är ännu så länge sparsamt med kliniska data avseende läkemedelsomsättningen efter obesitaskirurgi. För att optimera doseringen av de läkemedel som behövs hos patienter efter kirurgi blir det viktigt att förstå hur anatomin och fysiologin i patienternas magtarmkanal påverkats av själva ingreppet.

Olika operationsmetoder kan ge olika effekt på läkemedelsomsättningen. Dessutom påverkas olika läkemedel på olika sätt, beroende på sina specifika egenskaper. I läkemedlets produktresumé eller Fass-texten finns uppgifter för varje läkemedel under rubriken farmakokinetik. Den kliniska betydelsen av förändringarna kan variera, bland annat beroende på koncentrations–effekt förhållandet. Behovet av behandling för olika tillstånd förändras dessutom på sikt på grund av viktnedgången. Exempelvis kan behovet av behandling mot typ 2-diabetes och hypertoni minska. Den minskade kroppsvikten och minskade mängden fettväv kan också påverka läkemedelsomsättningen.

Risk för magblödning vid NSAID-behandling

Vanligen stiger pH i magsäcken från 1–3 till ca 5 efter obesitaskirurgi, vilket kan påverka vissa läkemedels löslighet. Vid partiell gastrektomi hör höjt pH i magsäcken och minskad sekretion till de viktigaste förändringarna. Farmakokinetiken för en enstaka dos av beta-blockerarna propranolol respektive atenolol har studerats efter partiell gastrektomi (Billroth I-operation). Båda läkemedlen är basiska. Det förhöjda pH-värdet i magsekretet gynnar absorption av svaga baser, såsom dessa beta-blockerare. Däremot minskar deras löslighet i magsäcken, vilket bidrar till minskad absorptionshastighet i tunntarmen. Maximal plasmakoncentration av propranolol var lägre hos opererade än hos kontroller, men ingen signifikant skillnad noterades för atenolol. Detta kan bero på att propranolol är lipofilt och atenolol är hydrofilt. Ett hydrofilt läkemedel kan vara att föredra under dessa omständigheter.

Svaga syror, såsom NSAID, kommer istället att joniseras och lösas upp i ökad utsträckning. Det leder till högre lokala koncentrationer av NSAID i magtarmkanalen och en ökad blödningsrisk. Området kring anastomosen har en särskild risk för ulcerationer.

Absorptionen kan påverkas

Operationen kan påverka magsäckens tömningshastighet och transittiden genom magtarmkanalen. Generellt brukar man till denna patientgrupp därför avråda från läkemedel med modifierad frisättning. I en studie har man exempelvis sett att öppnade PPI-kapslar ger snabbare läkning än intakta kapslar vid behandlig av patienter som fått ulcus vid anastomosen efter Roux-en-Y gastric bypass.

Absorptionsytan i proximala tunntarmen minskar efter kirurgi, men på sikt kan en hypertrofi av slemhinnan i den kvarvarande tarmen öka absorptionsförmågan något.

Obesitaskirurgi har kopplats till försämrad effekt av p-piller. Mekanismen har föreslagits vara minskad absorption på grund av de ändrade anatomiska förutsättningarna, samt besvär såsom kräkningar och diarré till följd av ingreppet.

Tarmområden kopplas förbi

Metabolism via cytokrom P-450-enzymer (CYP), såsom CYP 3A4 och CYP 2C19 kan minska, liksom via UDP-glukuronosyltransferas (UGT) och enterohepatisk cirkulation, eftersom man vid vissa operationer kopplar förbi en del av tarmen som kan ha hög metabol kapacitet. P-glykoprotein, P-gp, ett transportprotein, som transporterar läkemedel från cytoplasman i enterocyten och tillbaka till lumen kan minska. Men eftersom förekomsten av P-gp är högre distalt blir P-gp-minskningen vanligen mindre omfattande.

Atorvastatin har låg biotillgänglighet efter peroral administration, är höggradigt proteinbundet och är substrat för CYP 3A4 och CYP 3A5 samt P-gp. Effekten av obesitaskirurgi på atorvastatins farmakokinetik är svår att förutsäga, då effekten beror på såväl minskad absorption på grund av den minskade tarmytan som på minskad metabolism beroende på metabol kapacitet hos den del av tunntarmen som man kopplar förbi. Olika effekter ses hos olika individer och i olika studier, men ökad biotillgänglighet förekommer.

Metformin absorberas framför allt i övre tunntarmen, och man skulle därför kunna tänka sig att absorptionen skulle minska efter kirurgi. Publicerade data talar dock snarare för att absorptionen och biotillgängligheten ökar, även om antalet studerade individer är litet.

Komplexa förändringar motiverar monitorering

Tricykliska antidepressiva och serotoninåterupptagshämmare, SSRI, är fettlösliga och absorberas normalt lätt i magtarmkanalen. Efter obesitaskirurgi kan distributionsvolymen för fettlösliga läkemedel minska, på grund av minskad fettväv. Alfa-1-surt glykoprotein, som binder läkemedel, har också rapporterats kunna minska efter obesitaskirurgi. Det kan tänkas påverka nivåerna av fritt, aktivt läkemedel, till exempel av tricykliska antidepressiva, som är höggradigt bundna. Det finns rapporter om att biotillgängligheten för SSRI kan minska efter exempelvis gastric bypass enligt Roux-en-Y.

Sammanfattningsvis kan läkemedelsomsättningen påverkas på olika sätt för olika läkemedel och av olika operationsmetoder, och det finns hittills ganska sparsamt med publicerade kliniska data. Det är därför viktigt att monitorera patienten avseende tecken till terapisvikt respektive biverkningar i samband med läkemedelsbehandling efter kirurgin. För vissa läkemedel kan plasmakoncentrationsbestämningar före och efter operationen, så kallad TDM (therapeutic drug monitoring), också hjälpa den behandlande läkaren att justera dosen vid behov.

Eva Wikström Jonsson

Källa

  1. Sarker A, Meek CL, Park A. Biochemical consequences of bariatric surgery for extreme clinical obesity. Ann Clin Biochem 2016;53(Pt 1):21-31. PubMed
  2. Greenblatt HK, Greenblatt DJ. Altered drug disposition following bariatric surgery: a research challenge. Clin Pharmacokinet 2015;54(6):573-9. PubMed
  3. Brocks DR, Ben-Eltriki M, Gabr RQ, Padwal RS. The effects of gastric bypass surgery on drug absorption and pharmacokinetics. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2012;8(12):1505-19. PubMed
  4. Stein J, Stier C, Raab H, Weiner R. Review article: The nutritional and pharmacological consequences of obesity surgery. Aliment Pharmacol Ther. 2014;40(6):582-609. PubMed
  5. Yska JP, van der Linde S, Tapper VV, Apers JA, Emous M, Totté ER et al. Influence of bariatric surgery on the use and pharmacokinetics of some major drug classes. Obes Surg. 2013 Jun;23(6):819-25. PubMed
  6. Schulman AR, Chan W, Devery A, Ryan MB, Thompson CC. Opened proton pump inhibitor capsules reduce time to healing compared with intact capsules for marginal ulceration following roux-en-Y gastric bypass. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;pii:S1542-3565(16)30933-8. PubMed

Senast ändrad 2018-11-19

Evidens 1 2015

Det här är en artikel från tidningen Evidens. Läs hela tidningen här.

Vill du ha papperstidningen - kontakta lakemedelskommitten@sll.se

Fetmakirurgi
Under det senaste året har drygt 6 000 patienter i Sverige genomgått obesitaskirurgi. Antalet opererade minskar något men sedan 2007 har det gjorts mer än 50 000 operationer.

Den dominerande metoden i Sverige har varit Roux-en-Y gastric bypass (RYGB). Under senare år har gastric sleeve (GS) ökat i popularitet inte bara i Sverige utan hela världen.