Säkerställ hjärtsviktsdiagnosen genom att utvärdera hjärtfunktionen. Behandla enligt hjärtsviktstrappan. Eftersträva måldoser och en hjärtfrekvens under 70 slag/minut i vila (vid sinusrytm)

Hjärtsvikt är en kronisk sjukdom med ofta återkommande symtomgivande försämring, som kräver sjukhusvård. Det är ett allvarligt tillstånd som vid mer uttalade symtom medför en betydligt ökad risk för död, jämförbar med många cancerformer.

Det är viktigt att diagnosen är korrekt fastställd. Detta är inte alltid lätt i initialskedet, då tidiga symtom vid hjärtsvikt är allmänna och diffusa, till exempel trötthet, andfåddhet och bensvullnad. De senaste decennierna har givit oss flera nya terapeutiska möjligheter som påtagligt förbättrar prognos, sjuklighet och livskvalitet hos patienter med hjärtsvikt. 

Kombinera olika läkemedelsklasser

För optimal medicinsk behandling behöver flera läkemedelsklasser oftast kombineras. ACE-hämning visades tidigt förbättra prognosen för patienter med asymtomatisk nedsättning av vänsterkammarfunktionen, det vill säga klassifikation enligt NYHA I. Både ACE-hämmare och betablockerare har visats förbättra både symtom och prognos vid symtomatisk svikt enligt NYHA II–IV. Eftersträva en hjärtfrekvens under 70 slag/minut i vila (vid sinusrytm).

Angiotensinreceptorblockerare (ARB) är ett alternativ vid ACE-hämmarintolerans. Vid behov kan ACE-hämmare eller ARB kombineras med spironolakton. Expertrådet rekommenderar denna kombination framför att kombinera ACE-hämmare och ARB. Således utgör nu kombination av ACE-hämmare, alternativt ARB, betablockerare och tillägg av aldosteronantagonist (vid ejektionsfraktion, EF ≤35 procent) ofta en basbehandling. Som symtomatisk tilläggsbehandling behövs ofta diuretika (vid vätskeretention) och ibland digoxin. Bra genomförande av denna behandling med upptitrering av läkemedlen tar cirka tre månader.

Remittera gärna patienter till en hjärtsviktsmottagning för dostitrering och information. Nytt ultraljud ska göras efter optimerad läkemedelsbehandling. Vid fortsatt nedsatt ejektionsfraktion (EF <35 procent) ska remiss till specialist vid hjärtsviktsmottagning skickas för ställningstagande till sviktpacemaker (CRT, vid breddökat QRS >120 ms), defibrillator (ICD) eller läkemedelsbyte till sakubitril/valsartan (Entresto) – enligt protokoll för nationellt ordnat införande.

Ivabradin (Procoralan) sänker hjärtfrekvensen genom en selektiv påverkan på en jonkanal i sinusknutans pacemakerceller. Det är ett specialistläkemedel som kan adderas till övrig behandling om hjärtfrekvensen är hög (en markör för dålig prognos) trots optimal betablockad. 

Vid järnbrist (ferritinvärde <100 mikrog/l eller 100–300 mikrog/l om transferrinmättnad är <20 procent) även utan anemi rekommenderas nu också intravenös tillförsel av järn i form av järnkarboxymaltos (Ferinject), som symtomatisk behandling.

Antikoagulantiabehandling är indicerat vid förmaksflimmer och vid ökad trombosbenägenhet.

Försök finna etiologin

För att fastställa diagnosen krävs anamnes, status, EKG, ekokardiografi, ofta hjärt-lungröntgen och laboratorieprover ofta inkluderande natriuretiska peptider (vanligen NT-proBNP). Ibland kompletteras utredningen med arbetsprov, spirometri eller långtidsregistrering av EKG. Det är viktigt att försöka finna etiologisk orsak till hjärtsvikten, som i förekommande fall kan behandlas.

Senare års undersökningsmetoder har också lärt oss skilja mellan hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (nedsatt pumpförmåga; HFrEF = heart failure with reduced ejection fraction) och hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion men nedsatt diastolisk funktion (förhöjt fyllnadsmotstånd i vänster kammare på grund av minskad eftergivlighet). Detta benämns ofta HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction).

De studier som ligger till grund för behandlingsrekommendationer enligt ovan och behandlingstrappan har inkluderat patienter med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF), uttryckt som en ejektionsfraktion, EF ≤40 procent.

För patienter med HFpEF (”diastolisk hjärtsvikt”) är optimal behandling ännu inte fastställd. Symtomatisk behandling ges som alltid. Det är också av vikt att behandla bakomliggande grundsjukdomar (till exempel hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, diabetes) optimalt enligt riktlinjer. Identifiering och behandling av hypertoni är särskilt viktig för dessa patienter.

Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för hjärt-kärlsjukdomar


Referenser

  1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ et al; Authors/Task Force Members. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-200. PubMed

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen@sll.se

Senast uppdaterat
2017-01-17
(ursprungligen publicerat 2012-01-31)

Detta är ett av
2017 års Kloka råd

De Kloka råden utgår från medicinska områden där det finns stora möjligheter att förbättra läkemedelsanvändningen. Råden har tagits fram av Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd inom olika terapiområden.