”Tänk på överdoseringsrisken vid förskrivning av läkemedel”

Överdoser i självskadesyfte och självmordsförsök är ofta impulshandlingar som underlättas av att det finns mycket läkemedel i hemmet. Något som läkare bör tänka mer på vid sina förskrivningar, menar Johanna Nordmark Grass, medicinskt ansvarig vid Giftinformationscentralen.

Antalet frågor om förgiftningar av lustgas har de senaste åren formligen exploderat hos Giftinformationscentralen, berättar Johanna Nordmark Grass, överläkare, medicine doktor och medicinskt ansvarig vid Giftinformationscentralen. Sedan 2020 har samtalen ökat från färre än ett i veckan till ett hundratal per månad. Det är i huvudsak sjukhus som ringer om lustgasförgiftningar och det är främst i gruppen vuxna (20+) som antalet förgiftningssamtal ökar.

Även om det knappast är möjligt för allmänläkare, eller någon annan vårdprofession heller, att förebygga användandet och missbruket av lustgas så är detta en patientgrupp som växer och som det kommer allt fler av till vårdcentralerna i takt med att problemen med lustgas växer.

– De som söker akut till sjukvården för lustgasproblematik och har skador på grund av lustgas kan remitteras till distriktsläkare för uppföljning. Ofta handlar det ju om att individen har fått en nervpåverkan som kan ta månader innan den har gått tillbaka. Då måste man kontrollera att den går i regress, säger Johanna Nordmark Grass.
Det som händer i kroppen är att lustgasen oxiderar koboltatomen i vitamin B12 vilket förstör vitaminet.

– Man får en funktionell B12-brist, en slags inducerad perniciös anemi med liknande symtom, men man ser sällan en blodbildspåverkan, säger hon.
B12 är bland annat en viktig del i metionin-cykeln som i sin tur är viktig för myelinisering av nerver vilket förklarar de nervskador som ses vid missbruk.

Trots att funktionen av vitamin B12 är förstörd så cirkulerar de overksamma molekylerna i blodet vilket gör att B12-prov ofta är helt normala.

– Däremot kan man ta ett homocystein-prov som väldigt tydligt visar om individen har återfallit i lustgasanvändning. Det handlar ju inte om att sätta dit folk, men det kan hjälpa individer att de vet att de ska lämna prov som visar om de tagit lustgas igen. Det är en form av sekundärprevention, att hjälpa de här individerna att sluta med detta, säger hon.

Enligt Johanna Nordmark Grass erfarenhet skapar lustgas ett beroende som gör att användare, trots att de drabbats av nervskador, fortsätter att använda det.

– Det finns tyvärr väldigt många exempel på det. Det är jättekonstigt. Det handlar inte om ett fysiskt beroende som med alkohol eller opioider, livet blir inte skit om man slutar. Men du får någon form av psykiskt beroende. Det verkar väldigt svårt att sluta, säger hon.

Bedöm patienten

När det gäller förgiftningar och överdoseringar av förskrivna läkemedel menar Johanna Nordmark Grass att den förskrivande läkaren hela tiden måste göra en bedömning av patienten framför sig.

– Man bör tänka på vad man skriver ut för preparat och i vilka mängder. Det kan handla om allt från något så pass enkelt som paracetamol, till antidepressiva läkemedel som ges till deprimerade individer som ju ofta har en större risk för ett självdestruktivt beteende, säger hon.

Ganska krasst konstaterar hon att det går att ta livet av sig med det mesta, bara man tar tillräckligt mycket. Men de preparat hon vill fokusera på är de där en person som har överdoserat har svårt att överleva även om individen kommer till sjukhus.

– Det kan handla om personer som dör i cirkulationssvikt på sjukhus, trots att de faktiskt söker hjälp. Det är ju fruktansvärt sorgligt när en person tar en överdos, ångrar sig och söker sjukhusvård, men ändå inte går att rädda, säger hon.

När det gäller deprimerade patienter och antidepressiva finns det ett inbyggt problem i och med att de preparat som i första hand ges till lindrigt deprimerade har en relativt sett bättre riskprofil medan de som ges till svårt deprimerade, som ofta har en högre risk för självskadebeteende, är betydligt farligare.

– Att tricykliska antidepressiva är farliga i överdosperspektiv är känt sedan länge. Men även venlafaxin, ett SNRI-preparat, och bupropion, som är ett atypiskt antidepressivt preparat ger svårbehandlade förgiftningar, säger hon.

Särskilt bupropion vill hon höja ett varningens finger för.

– Bupropion är ett preparat som ännu inte har så jättehög förskrivning i Sverige, men förskrivningen ökar varje år. Det skrivs gärna ut till unga. En anledning kan vara att bupropion, som är en katinon (en amfetaminsläkting) har en amfetaminliknande effekt, tros fungera bra för deprimerade patienter med samtidig adhd. Men det är ju också individer med en lite sämre impulskontroll och då finns det en större risk för överdosering, säger hon.

Johanna Nordmark Grass berättar att i USA har bupropion varit populärt en längre tid och där har man också sett en boom av överdoseringar med preparatet. Något som hon gärna vill undvika i Sverige.

Begränsa mängden

Även om det inte går att välja antidepressiv behandling efter risken för överdos så finns det ändå saker som går att göra för att minska risken.

– Man behöver kanske inte ändra på vad som förskrivs, men istället hur det förskrivs. Går det att förskriva mindre förpackningar så att patienten inte har så många tabletter hemma, säger hon.

Här vill Johanna Nordmark Grass också lyfta fram ett betydligt vanligare preparat – paracetamol.

Antalet frågor om förgiftningar av paracetamol har stadigt ökat under de senaste 15 åren och har sedan 2022 legat strax under 7 000 samtal per år, eller runt 19 samtal per dag, alltså nästan ett samtal i timmen.

Preparatet finns lättillgängligt receptfritt, men Johanna Nordmark Grass vill lyfta läkarnas förskrivning.

– Paracetamol är ett otroligt bra preparat, eftersom det nästan inte har några biverkningar och nästan inga kontraindikationer. Det känns riskfritt att skriva ut, men tänk på risken för överdosering. Jag tycker inte att man lättvindigt ska skriva ut 100-förpackningar, särskilt inte till deprimerade patienter. Överväg i alla fall vad vinsten är kontra risken, säger hon.

Så även här handlar det mycket om att begränsa mängden läkemedel som skrivs ut så att det inte står flera burkar paracetamol i badrumsskåpet hemma hos patienterna. De flesta självmordsförsök är impulshandlingar som underlättas av att det finns läkemedel enkelt att tillgå, förklarar Johanna Nordmark Grass.

– Jag säger inte att man inte ska skriva ut paracetamol och jag säger inte att man inte ska skriva ut antidepressiva läkemedel heller. Det enda jag tycker är att man ska vara medveten om den här risken, säger hon.

Det finns naturligtvis en risk att patienter blir irriterade om de får mindre mängder utskrivna och tvingas att gå till apoteket varje månad för att hämta sina mediciner, men det är en effekt som Johanna Nordmark Grass menar är rimlig.

– Det är ju bättre att patienter blir lite irriterade än att de dör, säger hon.