Sätt ut SSRI-behandlingen på prov där det är lämpligt

1,2 miljoner svenskar hämtade 2023 ut minst ett recept på antidepressiva läkemedel på apoteket, enligt statistik från Socialstyrelsen. Störst är användandet i åldersgruppen 75 år och äldre medan den största ökningen sedan 2019 skett i gruppen barn och unga, 10–19 år.

Av dessa var det totalt 711 000 personer som hämtade ut recept på ­selektiva serotoninåterupptagshämmare, SSRI. Det är alltså den i särklass vanligaste typen av antidepressiv medicin i Sverige och användningen är cirka 1,5 gånger högre än genomsnittet i OECD-länderna.

När det gäller frågan om utsättning av ­SSRI-behandling är det viktigt att förstå att det inte är svart eller vitt, menar Sandra af Winklerfelt Hammarberg. Hon är specialist i allmänmedicin och verksamhetschef på Liljeholmens universitets­vårdcentral samt primärvårdsrepresentant i ­Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för psykisk hälsa. Hon har dessutom disputerat på psykisk ohälsa i primärvården 2023.

– Idag säger våra riktlinjer att lindrig depression inte ska behandlas med läkemedel, men så var det inte tidigare. Samtidigt finns det många som bör få SSRI mot medelsvår till svår depression, vilket kan vara ett allvarligt tillstånd med stor påverkan på funktionsförmåga och där man kanske inte klarar att genomföra en psykologisk behandling utan medicinering. För vissa ångestsyndrom, kanske i första hand generaliserat ångestsyndrom (GAD) som i högre grad är kroniskt kan det också vara avgörande för funktionsnivå och livskvalitet med långsiktig behandling med antidepressiva läkemedel. Det är därför viktigt att veta vad det är man behandlar, säger hon.

Många olika skäl till behandling

Bland de drygt 700 000 patienter som idag behandlas med SSRI finns det alltså många olika diagnoser och Sandra af Winklerfelt Hammarbergs poäng är att det gäller att veta vilken diagnos patienten framför dig faktiskt har.

– Jag tycker att det är jättebra att den här diskussionen har kommit upp, vi ska inte medikalisera och behandla oklara psykiska besvär eller reaktioner på livssvårigheter med SSRI. Men jag tycker samtidigt att det är viktigt att inte pendeln slår över åt andra hållet, att vi inte kastar ut barnet med badvattnet, säger hon.

En förstagångsdepression som behandlas och svarar bra på SSRI ska inte heller vara en kronisk behandling.

– Nej, vi brukar säga att vid en första depression ska man behandla minst sex till tolv månader efter att patienten har gått i remission. Men efter det ska man prova att sätta ut läkemedlet, säger Sandra af Winklerfelt Hammarberg.

Mycket talar dock för att det inte har gjorts fullt ut och att det därför finns patienter som slentrianmässigt står kvar på sin SSRI-medicinering utan att någon egentligen vet om de behöver den eller inte. Då bör behandlingen sättas ut, menar Sandra af Winklerfelt Hammarberg.

– Vid utsättning är det klokt att ha kontakt med sin läkare och att man gör en plan för utsättningen. Jag brukar berätta för mina patienter vad de kan förvänta sig vid en utsättning där jag talar om att de kan uppleva utsättningssymtom. För de flesta SSRI behöver man trappa ned dosen på samma sätt som man trappade upp den vid insättning. Man kan i regel sänka dosen en gång per vecka. Symtom som är typiska vid utsättning som illamående, yrsel, en del kan få en känsla av elstötar och andra upplever obehagliga kroppsliga förnimmelser, behöver de inte vara rädda för, de är helt normala och kommer att gå över. Om man får mycket symtom kan man trappa ner dosen lite långsammare, men det är inget farligt, säger hon.

Nedtrappning bra för det mesta

Att utsättningssymtomen minskar om dosen SSRI långsamt trappas ned under ett par veckor finns det vetenskapligt stöd för. Men att det skulle vara så känsligt att man måste trappa ner till det som kallas mikrodoser är inte sant, enligt Sandra af Winklerfelt Hammarberg.

– Nej, och att påstå det är på ett sätt att lura patienterna, tycker jag. Det kan väcka deras ångest om att det skulle vara farligt med de här symtomen och då kan utsättningen bli svårare, säger hon.

Alla SSRI är inte heller lika vid utsättning. Preparatet fluoxetin (Fontex) behöver man inte trappa ut på samma sätt.

– Flouxetin har så lång halveringstid (4–6 dagar, reds anm) att det sätter ut sig själv. Där kan man gå från 20 mg till noll direkt, läkemedlet kommer att fasa ut ur kroppen under två veckor ändå, säger Sandra af Winklerfelt ­Hammarberg.

Ett problem, tio år efter att en SSRI-behandling sattes in, är att det inte alltid är så lätt att veta varför den sattes in från början. Var det en ren depression eller fanns det inslag av ångest, paniksyndrom, tvångssyndrom eller annat? Patienten kommer kanske inte ihåg detaljerna, och journalerna kan vara svåra att få fram efter så lång tid. Då får man prova sig fram.

– Prova och sätt ut läkemedlet, speciellt om du inte vet varför patienten har fått det från början. Man kan ju inte fortsätta en behandling bara för att vi har gjort så här i tio år. Det är ett väldigt dåligt argument för fortsatt läkemedelsbehandling, säger hon.

Gröna och röda flaggor

Hon framhåller än en gång vikten av att utbilda patienten i vad som är normala utsättningssymtom, gröna flaggor, och vad som är symtom på att en depression eller ångest är på väg tillbaka, röda flaggor.

– Ge patienten information om utsättningssymtom och en väg att återkoppla om symtomen inte försvinner efter en tid, eller om patienten upplever att depression- eller ångest-symtom kommer tillbaka. Så att patienten har koll på de gröna och röda flaggorna, säger hon.

Det finns fallrapporter om patienter där utsättningssymtomen aldrig går över, men där menar Sandra af Winklerfelt Hammarberg att det sannolikt handlar om någonting annat än utsättningssymtom.

– Min kliniska tolkning, och det finns även vissa belägg för det i litteraturen som visar att den här typen av personer reagerar likadant på placebo, är att det mer handlar om vårt sätt att förhålla oss till det som händer. Då skulle jag säga att det troligen är ångesten som kommit tillbaka. Den typen av symtom kan komma tillbaka relativt snabbt, säger hon.

Skulle symtomen på depression eller ångest komma tillbaka så är det bara att sätta in läkemedlet igen eller diskutera andra psykologiska behandlingsformer, som KBT, med patienten. Samtidigt bör en noggrann diagnostik göras så att det är tydligt inför framtida beslut.

Inte farligt att sätta ut SSRI

Enligt Sandra af Winklerfelt Hammarberg är det inte farligt att sätta ut SSRI, patienter brukar inte drabbas av kramper eller andra dramatiska reaktioner vid utsättningen. Men med patienter som står på antidepressiv behandling finns det alltid en oro för suicid.

– I normalfallet är det inte farligt att sätta ut SSRI. För de patienter där det skulle kunna vara farligt tror jag att man redan har en klar diagnos. Det är patienter med en svår depression från början, återkommande svåra depressioner eller patienter med tidigare genomförda suicidförsök. I primärvården är det en ganska liten grupp av de som står på SSRI. Har de varit inlagda på psykiatrisk avdelning kan man konsultera psykiatriker. Är det här kanske en patient som ska stå kvar på medicinering?, säger hon.

Men enligt hennes erfarenhet går det oftast bra att sätta ut SSRI-behandlingen hos patienter i primärvården. Det är sällan som de behöver sättas tillbaka på medicineringen.

– Jag upplever att många patienter kan sluta med sin behandling utan att det blir problem. Jag har till och med patienter som har lärt sig strategier under medicineringen av sig själva, när de reflekterar och tittar tillbaka på sina reaktioner med lite mer distans. De kan känna igen tankar som de får och se att när de tog SSRI så blev de inte så bekymrade av dem och agerade inte på samma sätt. Erfarenheten från när de tog medicin var att de inte brydde sig så mycket, så varför ska de göra det nu?, resonerar de, säger hon.

Diagnosen avgörande

Det gäller att veta vad det är man behandlar hos patienten. Är det en okomplicerad engångsdepression som inträffade för lång tid sedan så är det helt okontroversiellt att prova att sätta ut SSRI-behandlingen, enligt Sandra af Winklerfelt Hammarberg.
– Men om man har patienter som har återkommande eller svårare depressioner eller mer kroniska tillstånd som generaliserat ångestsyndrom, (GAD), social fobi eller tvångssyndrom (OCD), där det inte räckt till med KBT, då är det ofta så att patienterna ska stå kvar på sin antidepressiva behandling under en längre tid för att förebygga nya skov. Då är det sannolikt olämpligt att sätta ut behandlingen, säger hon.

Fredrik Hedlund