Då bör en ny dos läkemedel ges om barnet kräkts

På Drottning Silvias barnsjukhus i Göteborg har en arbetsgrupp bestående av barnläkare, kliniska farmakologer och apotekare tagit fram ett stöd för handläggning av situationer när barn kräks upp läkemedel. Detta har resulterat i en klinisk rutin och arbetet finns också beskrivet i en publikation i Acta Paediatrica.

Viktiga aspekter att beakta om ett barn kräks efter administrering av ett oralt läkemedel

Utöver tidsfaktorn är det viktig att ta hänsyn till barnets tillstånd, sjukdomshistoria samt preparatets farmakologiska och farmakokinetiska egenskaper och väga samman dessa faktorer i beslutet om ny dos ska ges eller inte.

Patientens situation och hälsotillstånd

Barnets aktuella hälsotillstånd och medicinska bakgrund är centrala faktorer för ­bedömningen om ny dos ska ges eller inte. En risk/nytta-­avvägning bör ta hänsyn till om medicinen är en engångsdos för något akut, eller om det är en del av en pågående behandling. Vid akuta tillstånd kan det vara viktigt att ge en ny dos, medan det vid långvarig behandling kan vara mindre allvarligt att missa en enstaka dos. För läkemedel som kräver en viss koncentration i blodet kan en ny dos vara viktig för att upprätthålla adekvat behandlings­effekt utan avbrott.

Monitorering av kliniska symtom såsom smärta, puls och temperatur, eller kontroll av laboratorvärden, kan bidra till att bedöma om läkemedlet hunnit tas upp. Utvecklingen av barnets tillstånd är viktig för bedömningen om en extra dos krävs.

Läkemedlets beredningsform och farmakokinetik

Ibland kan det vara svårt att avgöra om medicinen har hunnit tas upp – särskilt vid flytande former som inte kan identifieras i det som kräkts upp, eller vid delvis upplösta tabletter. Olika beredningsformer påverkar hur snabbt ett läkemedel verkar: en munsönderfallande tablett tas som regel upp snabbare, depottabletter frisätter läkemedlet långsamt över flera timmar. Observera att endast om hela den givna mängden syns i det som barnet kräkts upp kan man vara säker på att inget, eller mycket ringa mängd, har absorberats.

Läkemedlets doseringsfrekvens kan ge vägledning i ett pragmatiskt förhållningssätt. Att missa en dos som ges flera gånger dagligen är ofta mindre allvarligt än att missa ett läkemedel som doseras en gång om dagen. Om läkemedlet har lång halveringstid eller en stabil koncentration eftersträvas kan kontroll av läkemedelskoncentrationen i blodet vara ett stöd för beslutet.

Extra försiktighet behövs vid läkemedel med smalt terapeutiskt fönster, där dubbel dos ökar ­risken för biverkning eller toxicitet, och utebliven dos ökar risken för underdosering. Bedömningen kan skilja för ett och samma läkemedel i olika ­situationer. Exempelvis kan risken med att ge en ytterligare dos midazolam bedömas för hög på grund av risk för andningsuppehåll vid sedering, medan en extra dos av samma läkemedel kan vara nödvändig vid en pågående kramp där risken för andningsuppehåll accepteras. För antibiotika är det ofta bättre att ge en ny dos än att riskera utebliven effekt, särskilt i början av behandlingen.

Ett urval av vanliga substanser och råd kring hur frågan om en ny dos bör handläggas om en patient kräkts

Tidsaspekten

Kunskapen om absorption av läkemedel hos barn är begränsad. Hur snabbt ett oralt givet läkemedel tas upp påverkas främst av magsäckens tömningshastighet. Magsäckstömning skiljer sig mellan individer och påverkas av faktorer som ålder, hälsotillstånd, illamående och om läkemedlet intas med eller utan mat. Vätskor töms snabbare än fast föda, och måltidens sammansättning och barnets kroppsläge spelar också roll.

I både klinisk praxis och viss litteratur används ofta 15, 30 och 60 minuter som riktvärden. Om kräkning sker mer än 60 minuter efter intag och inga läkemedelsrester syns, bedöms läkemedlet redan hunnit passera magsäcken. Eftersom så många faktorer påverkar magsäckstömningen är det viktigt att ta både patientens situation och allmäntillstånd samt läkemedlets egenskaper i beaktande. Som supplement till artikeln i Acta Paediatrica finns en tabell med över 40 ­substanser och tillhörande rekommendationer. I tabellen nedan presenteras ett urval av dessa substanser, tillsammans med råd om handläggning om en patient kräks.

Överväganden före nästa orala administrering

Att förebygga kräkning vid oral medicinering är viktigt. Risken att barnet kräks minskar om det skapas en lugn och trygg miljö före och under medicineringen. Att träna föräldrar att administrera läkemedel är ofta effektivt. Kräkningar kan också bero på smak, oro, smärta, obehag eller rädsla. Om smaken är problemet kan byte av läkemedelsform underlätta, till exempel tabletter eller kapslar i stället för vätska. Det finns ingen absolut nedre åldersgräns för att kunna ta tabletter – även för så små barn som två- till fyraåringar kan det fungera att ta tabletter. Om barnet mår illa bör detta behandlas först för att optimera förutsättningarna att tillgodogöra sig övrig medicinering. Detta kan till exempel ske enligt ovan, eller genom att patienten ges antiemetika en stund före intag av övriga läkemedel.

Sammanfattning

Att ett barn kräks upp peroralt given medicin är vanligt i klinisk vardag. På nästa sida beskrivs en klinisk rutin som stöd för bedömningen om barnet ska få ytterligare en dos läkemedel eller inte. Utöver tid från intag till kräkning bör andra viktiga faktorer beaktas, till exempel patientens aktuella tillstånd, sjukdomshistoria och läkemedlets egenskaper. Det är även viktigt att skapa bra förutsättningar inför att läkemedel ska ges så att risken för kräkningar minskar. Vid behov kan antiemetika ges en stund innan övrig medicinering. Arbetet finns publicerat i Acta Paediatrica.

Christiane Garnemark, barnläkare och neonatolog, Barnläkemedelsgruppen och den nationella
ePed-redaktionen, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset.
Jenny Kindblom, professor i klinisk farmakologi vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet och överläkare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset.