”Behandlingen av IBS handlar mycket om att lyssna”

Den absolut vanligaste och mest kända orsaken till långvarig buksmärta är irriterad tarm, IBS, eller ”Irritable Bowel Syndrome” som det heter på engelska och som har givit upphov till akronymen. Sjukdomen drabbar cirka fem procent av befolkningen, men endast knappt en tredjedel av de drabbade söker någon gång under livet vård för sina problem. De flesta kan nämligen klara av att hantera symtomen själva.

Koppling mellan tarm och hjärna

Den rådande definitionen av IBS är att det är en av de sjukdomar som ingår i konceptet ”Disorder of Gut-Brain Interaction”, DGBI. Ett begrepp som myntades 2016 av den amerikanska oberoende och ideella Rom-stiftelsen (Rome Foundation) med syfte att ersätta benämningen funktionella magtarm-sjukdomar eftersom termen ”funktionella”, enligt stiftelsen, gjorde att sjukdomarna uppfattades som mindre legitima än andra sjukdomar.

– Ordet funktionell kan göra att man tror att det är någonting som man inbillar sig. Men det här är högst verkliga symtom för patienterna där uppkomstmekanismer inte är av känd strukturell art, inte med den vetenskap vi har idag i alla fall. Genom att kalla det för ”disorder of gut-brain inter­action” vill man belysa att det inte bara är lokala processer i magtarm-kanalens nervsystem utan det är också hur magtarm-kanalens nervsystem kommunicerar med hjärnan och dess smärthantering, säger Perjohan Lindfors, överläkare vid Ersta sjukhus, docent i gastroenterologi vid Karolinska institutet och ledamot i läkemedelskommitténs expertgrupp för mag- och tarmsjukdomar.

Han flaggar också för att det kan komma nya benämningar redan nästa år. Rom-stiftelsen samlar och presenterar nämligen nya rön och vetenskapliga slutsatser kring magtarm-sjukdomar vart tionde år och 2026 är det alltså dags igen.

IBS inte en uteslutningsdiagnos

Det råder en viss förvirring kring diagnosen IBS där en missuppfattning är att det är en uteslutningsdiagnos, det vill säga att andra mag-tarmsjukdomar som tjocktarmscancer, Crohns sjukdom och inflammatorisk tarmsjukdom, IBD, måste ha uteslutits och sedan blir det till sist bara IBS kvar. Så är det inte poängterar Perjohan Lindfors.

– IBS är inte en uteslutningsdiagnos. Internationellt har man varit väldigt tydlig med det att det här är en positiv kriteriebaserad diagnos, där patienterna ska uppfylla de så kallade Rom IV-kriterierna, säger han.

Naturligtvis behöver differentialdiagnoser uteslutas, som vid all diagnostisering, men för att ställa diagnosen IBS handlar det om att patienten uppfyller kriterierna (se faktaruta).

– Har patienterna haft symtomen av och till i flera år tillbaka men det kanske är värre just nu och det är anledningen till att de söker. Då kan man ju känna sig mer trygg i att det här sannolikt är någonting som härrör från en funktionell tarmsjukdom. Men man måste också titta efter alarmsymtom som att man ser blod i avföringen, att patienten har gått ner i vikt utan anledning, kanske har patienten en blodbrist eller någonting sådant som man inte kan förklara. Och de patienterna ska man ju utreda mer noggrant, säger Perjohan Lindfors.

Lyssna, lyssna, lyssna

Han menar att en av de viktigaste kliniska färdigheterna för en primärvårdsläkare när det gäller magsmärta är att lyssna.

– Att lyssna ordentligt på patientens berättelse är grundläggande och sen att lyssna efter alarmsymtom. Men för patienter utan alarmsymtom behöver man inte standard-utreda på något speciellt sätt. Det som riktlinjerna rekommenderar är att man tar blodprov för att utesluta glutenöverkänslighet, alltså celiaki, och så brukar man kanske ta ett blodstatusprov och ett CRP för att se att det inte är någon blodbrist eller att det verkar vara någon allmän inflammatorisk reaktion i kroppen, säger han.

Det finns däremot inga prover eller test man kan göra för att påvisa IBS som det finns för inflammatorisk tarmsjukdom, IBD, till exempel. Men det handlar hela tiden om att bedöma informationen som patienten berättar och handla därefter.

– Vi kanske har den här patienten som berättar att den har ont i magen, men nästan bara har diarréer och tycker att det är jobbigt. Då finns det lite mer anledningar att fundera på IBD eller inflammatorisk tarmsjukdom som alternativ diagnos. Då kan det vara idé att patienten får lämna avföringsprov för kalprotektin, som är en inflammationsmarkör man kan titta på i avföringarna. Medan de som har lite omväxlande avföring, ibland är den hård ibland är den lös, men de har inte en tydlig förskjutning åt diarréhållet, de kanske man inte gör det på. Och hos den lite äldre populationen ska man vara väldigt frikostig med att göra koloskopi om det är nytillkomna symtom för då finns ju tjocktarmscancer där som en möjlig förklaring. Om man har mått helt bra i magtarmkanalen och sen när man är 63 år och plötsligt får en tarm som trasslar, då ska man ju tänka på cancer säger Perjohan Lindfors.

Många skäl att söka vård

Samtidigt gäller det att komma ihåg att det finns många skäl till varför patienter kommer och är oroliga. Eftersom många personer med IBS klarar sina symtom utan vård finns det många scenarier där de plötsligt kan behöva rådgöra med vården.

– Vår äldre patient kanske pratade med sin granne som berättade att han nyligen fått diagnosen tjocktarmscancer och att han hade de här och de här symtomen. Vår patient tänker då att de symtomen har ju jag också och söker vård, säger han.

Återigen är strategin att lyssna, fråga efter hur det har varit med tarmen tidigare.

– Då kanske patienten säger; ”Ja, men den har alltid varit trasslig, men nu har den blivit lite mer trasslig. Och det blev den faktiskt när jag blev orolig för att jag kanske har någon farlig sjukdom för att jag pratade med grannen.” Då kan det vara stressen i kroppen som bildas av oro som gör att man blir lite ytterligare känslig och får lite mer symtom och söker sjukvården. Plötsligt blir symtomen en större affär för patienten och då söker man sjukvård, säger Perjohan Lindfors.

Val av behandling beror på patienten

På samma sätt blir valet av behandling en fråga om att lyssna på patientens upplevelser och behov, menar han.

– Är det en patient som söker vård för att den har blivit fundersam på sina symtom och vill ha en diagnos för att känna sig trygg. Då kanske målet med konsultationen ska vara att sätta en diagnos och förklara hur det hänger ihop och då behöver man kanske inte någon behandling alls. Men är det en patient som söker eftersom symtomen gör att patienten behöver ha en toalett i närheten i allt den gör – att sjukdomen begränsar livet avsevärt – så finns det ju fog att försöka hjälpa till att minska symtomen, säger han.

Han påpekar att det inte finns någon bot för IBS, men det finns lindring att erbjuda. Och förstahandsbehandlingen handlar om råd om livsstil och kost.

– Patienter med IBS bör tänka på att ha regelbunden fysisk aktivitet. Det finns studier som talar för att fysisk aktivitet minskar symtomgraden om man har IBS. Att göra något tre gånger i veckan som är lustfyllt och trevligt och som innefattar fysisk aktivitet kan vara ett bra råd, säger han.

– Sedan är det jätteviktigt att man försöker äta ofta och mindre portioner på huvudmålen och att äta långsamt, om man är en snabbätare. Bara att man rätar upp det kan göra att man skruvar ner symtomgraden betydligt.

Stress är också en faktor som påverkar symtomen. Perjohan Lindfors liknar stress vid en volymkontroll för symtomen.

– Men stress är ju å andra sidan ett värdeord för många så det måste man hantera på ett bra sätt. Skulle jag ta upp det här med stressen med en patient som söker för ont i magen, då kanske den patienten skulle känna sig påhoppad. Då får man istället kanske säga att; ”Andra patienter som, precis som du, har den här typen av symtom, som är IBS, berättar för mig att när det är mycket i livet och stressen finns där så får de värre symtom. Är det något du har tänkt på?” För då blir det mer som att det är ofarligt att börja prata om det eftersom det är något som är vanligt hos andra, säger han.

Laborera med kosten

Även innehållet i kosten, särskilt typen av fibrer, kan belasta magtarm-kanalen vid IBS. Här kan patienten själv att välja bort olika typer av fibrer för att testa sig fram. Mer information om kostråd finns till exempel i det som kallas NICE Guidelines. Dessutom har det nyligen visats att så kallad medelhavskost är fördelaktigt vid IBS. Om det inte hjälper finns det ytterligare steg att ta, men då menar Perjohan Lindfors att de endast bör tas i samarbete med en dietist.

– Det är något som kallas för ”Low FODMAPS”, som står för ”fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols”. Det handlar om att ta bort alla jäsande kolhydrater ur kosten under några veckor, vilket är ett ganska stort ingrepp i kosthållningen. Minskar det symtomen ska man sedan återinsätta kolhydraterna en efter en, med stöd av en dietist, för att hitta en balans som fungerar. Men utan en dietist är det många som fastnar i eliminationsfasen och får då en undermålig kost, som i sig kan resultera i nya symtom, säger han.

Läkemedel mot dominanta symtom

Den farmakologiska behandlingen av IBS bör fokusera på det symtom som patienten upplever som jobbigast, det som kallas dominanta symtom. Eftersom detta tema fokuserar på buksmärta så är utgångspunkten att det är smärtan som är det dominanta symtomet. Behandling av förstoppning och diarré kommer därför inte att beröras även om det också kan finnas med.

Vissa IBS-patienter upplever endast smärta någon gång i veckan. Det är tillräckligt för att få diagnosen IBS och för patienten är det jobbigt när smärtan kommer.

– En sådan patient är lämplig att behandla med en vid-behovs-behandling som används reaktivt. Då kan man välja någon form av spasmolytika – hyoscyamin eller pepparmyntolja – alltså någonting som minskar reaktiviteten i magtarmkanalen, som patienten kan ta vid symtom, säger Perjohan Lindfors.

Men de flesta IBS-patienter har dock smärta varje dag. Då är det bättre att behandla proaktivt och försöka förebygga att smärtan alls uppkommer.

– Då använder vi gärna någonting som vi kallar för neuromodulatorer som betyder att vi ska försöka minska den här onödiga signaleringen mellan hjärnan och det enteriska nervsystemet och lägga locket på så att man inte upplever det här på samma jobbiga sätt. Då använder vi i princip uteslutande läkemedel som från början är framforskade för depression och ångest, säger Perjohan Lindfors.

Han poängterar att inga av dessa neuromodulatorer är godkända för behandling av IBS. Det finns en måttlig evidens för deras effekt vid IBS, men behandlingen blir ”off label”. Förstahandsbehandlingen här är tricykliskt antidepressiva läkemedel, som amitriptylin, som används i väldigt mycket lägre doser än vad som tidigare användes vid depression.

– Man titrerar upp en dos genom att starta på den lägsta dosen, 10 mg, i tio dagar. Om inte det ger tillräckligt effekt kan patienten själv höja till 20 mg under ytterligare tio dagar. Om inte det räcker kan patienten höja igen till 30 mg och sedan brukar jag ha en uppföljning efter en månad för att se hur det har gått. Kanske räcker det där eller så behöver vi skruva upp dosen ytterligare, man får individualisera dosen på så vis, säger han.

I dessa låga doser är biverkningarna inte särskilt problematiska.

– Muntorrhet och trötthet brukar vara de vanligaste biverkningarna och då gör man så att oavsett storlek på dos så tar man hela dosen på kvällen, ett par timmar innan man går och lägger sig, och då sover man ofta gott på natten. Det kan möjligen vara lite morgontrötthet i början innan man har vant sig men det blir ingen katastrof-dagtrötthet, säger Perjohan Lindfors.

SNRI eller SSRI beror på patienten

Nästa steg, om amitriptylin inte fungerar, eller om patienten av andra skäl inte gillar det, är modernare antidepressiva, och då i första hand SNRI-preparat (serotonin- och noradrenalin­återupptagshämmare), enligt Perjohan Lindfors.

– Man ska inte välja ett SSRI som bara hämmar återupptaget av serotonin eftersom det inte är lika bra mot smärtan vid IBS. Använd exempelvis duloxetin i låg normaldos, det kommer man jättelångt med för dessa patienter även i primärvården, säger han.

Men det finns ett undantag från regeln om att välja SNRI vid IBS. En relativt stor andel av patienterna med IBS lider av samsjuklighet med ångest och depression. För sådana patienter kan man tänka precis tvärtom, förklarar Perjohan Lindfors.

– Om vi har en patient som kanske har varit lite mera IBS-människa och sen så får den själsliga besvär, då brukar det ofta vara så att IBS-problematiken blir värre. Man får mer ont i magen av depression och ångest. Då kanske det är ett SSRI som man ska använda i alla fall och behandla ångesten och depressionen. Då brukar magtarm-problematiken avta sekundärt. Man måste vara lite listig och förstå sig på patienten när man väljer preparat, säger han.

Traditionella smärtlindrare används sällan, även om det finns viss evidens för att paracetamol skulle kunna lindra buksmärtan. En klar kontraindikation finns också för att använda opioider mot funktionell buksmärta.

– Opioider kan faktiskt ge en uppgraderad smärta. Man kan drabbas av något man kallar för ”narcotic bowel syndrom” som är en slags super-IBS som man blir fruktansvärt sjuk av. Så opioider är helt förbjudet att sätta in för sån här typ av smärta, men samtidigt om en IBS-patient som har jätteont i magen bryter benet så ska den ju ha morfin för den sakens skull förstås, men man kan inte behandla buksmärta med opioider, säger Perjohan Lindfors.

Psykologisk behandling ett alternativ

Utöver den farmakologiska behandlingen finns även psykologisk behandling. Den bottnar i teorierna kring samspelet mellan tarmen och hjärnan.

– Det är psykologisk behandling kopplat till att det här är en störning i ”brain-gut interaction” så kan man påverka hjärnans hantering av signaler och göra dem mindre intensiva och mindre obehagliga och skrämmande så kan man då må bättre.

Dels finns det kognitiv beteendeterapi, KBT, inriktad på IBS och dels finns en slags hypnosbehandling.

– De två är väldigt väl beforskade och sen finns det också ren stresshantering, mindfulness och sådant som ibland kan vara en liten pusselbit i hur man mår, men de är inte lika väl studerade vad det gäller effekt just på IBS eller funktionell ­buksmärta, säger Perjohan Lindfors.

Andra metoder som TENS, akupunktur och yoga tas ibland upp som möjliga behandlingsmetoder vid IBS och buksmärta, men de är ännu alltför dåligt studerade för att de ska gå att rekommendera inom rutinsjukvården, menar han.

– Det finns ju mycket som är studerat till en viss del men det finns inte tillräckligt bra studier för att vi egentligen ska kunna rekommendera dessa. Så ska man prata om vad vi ska rekommendera som är evidensbaserat då är det den här verkslådan med livsstilsråd, kostbehandling, farmakologisk behandling och psykologisk behandling. Det finns evidens för allt av det, säger Perjohan Lindfors.

Fredrik Hedlund