"En fråga om klinisk erfarenhet och läkekonst"

– One size fits all? Nej, det är ju ett ganska uselt upplägg för läkemedelsbehandling som vi förhoppningsvis lämnat bakom oss. Vi måste alltid värdera behandlingens sammanlagda risk och nytta för patienten vi har framför oss, säger Fredrik Wallentin, kardiolog vid HND-centrum, en mottagning för personer med samtidig hjärt-, njur- och diabetessjukdom på Danderyds sjukhus.

Fredrik Wallentin har lång erfarenhet som kardiolog där han träffar akut hjärtsjuka patienter och patienter med riskfaktorer som behöver följas upp. På hans mottagning jobbar man i medvind. Det har skett en fantastisk utveckling med evidens för goda skyddseffekter av behandling av både diabetes och kardiovaskulära storheter som förmaksflimmer, hyperlipidemi, hypertoni och hjärtsvikt. Äldre inkluderas oftare i de kliniska prövningarna, ofta i subgrupper över 75 år. Nya effektiva läkemedel gör ständigt entré på scenen.

– Det är ju välkänt att befolkningen blivit hjärtfriskare och patienterna är äldre när de kommer till oss. En effektiv primär-och sekundärprevention är självklart en förklaring till den framgången. Vi har bra evidens för behandling av riskfaktorer upp i ganska hög kronologisk ålder, konstaterar Fredrik.

Utgångspunkten för oss som verkar inom geriatrisk farmakoterapi är delvis en annan, och det gjorde mig nyfiken på att träffa Fredrik Wallentin och ta del av en kardiologs tankar. Ett av läkemedelskommitténs kloka råd, som jag själv har varit med att ta fram, är ”En matsked piller om dagen tar plats från annat i magen. Rensa listan”. Om HND-mottagningen är en perfekt illustration av hur god evidens, med rätta, leder till extensiv läkemedelsbehandling, så syftar det kloka rådet till att, även det med rätta, försöka hålla läkemedelslistan i schack. Och här finns helt klart en utmaning. Det är ett spänningsfält som geriatriker och allmän­läkare dagligen verkar i.

Kan sänka livskvaliteten

Studier visar ett tydligt samband mellan att behandlas med många läkemedel och nedsatt livskvalitet hos äldre. En bidragande orsak kan vara bakomliggande multisjuklighet. Men det är ingen tvekan om att åldrandet i sig ökar känsligheten för biverkningar, och dessutom ökar risken att få en högre serumkoncentration vid ordinär dos. En svensk avhandling visar att en lång läkemedelslista kan skapa osäkerhet hos patienter om syfte och behandlingsmål med risk för dålig följsamhet. Muntorrhet och sväljningssvårigheter tillhör vardagen för en stor andel individer över 75 år, liksom matleda. Att svälja många läkemedel kan bli en plåga.

Färre läkemedel målsättning

För sjukvården är det alltså en rimlig målsättning att hålla antalet läkemedel och doser så låga som möjligt. Givetvis med bibehållen medicinsk kvalitet. Fredrik Wallentin påpekar att detta är en utmaning även för honom som specialist, även om han kanske inte möter de största svårigheterna:

– De patienter som kommer till oss på mottagningen är verkligen både sjuka och gamla, men de är samtidigt vitala, hemmaboende och kognitivt intakta. Bara det faktum att de kommit till mottagningen innebär att de per se är kandidater för en ganska omfattande läkemedelsinsats. Jag upplever att vi arbetar lite i stuprör. De mest sjuka och sköra äldre ser vi inte här på mottagningen.

Flera av de äldre patienter Fredrik möter lever trots sin diagnos ett aktivt liv. Är målsättningen då att behandla enligt riktlinjer?

– Absolut, men även om patienten verkar pigg är det är viktigt att gå väldigt långsamt fram med dostitreringar, exempelvis för hypertoni och svikt. Och min erfarenhet är att även om man initialt får biverkningar kan man nå bra blodtryck och sviktbehandling om man har is i magen. Men oftast är slutdoserna lägre, och om man kan nå symtomkontroll med färre läkemedel brukar jag ha det som målsättning, resonerar han.

Finns det någon specifik behandling som du tycker att man behöver vara extra försiktig med?

– Ja, vid blödningar. Det är inte ovanligt att avstå från till exempel dubbel trombocythämning hos äldre, och särskilt om de samtidigt har andra läkemedel som ökar blödningsrisken, till exempel SSRI. Jag har en känsla av att vi inom den specialiserade vården inte ser alla negativa följder när vi behandlar enligt riktlinjer.

Och det stämmer förstås tänker jag, att många av de negativa effekterna drunknar i ett diffust illabefinnande eller vård till följd av fall, blödning, anemi eller nedsatt allmäntillstånd. Något som kanske inte rapporteras tillbaka till den den specialiserade vården men som husläkaren ser och hanterar.

Ingår inte i studierna

Men hur är det med de mest sjuka och sköra äldre då, undrar jag, de som inte kommer till specialiserade mottagningar som HND? Kronologiskt åldrade patienter > 75 år som är förhållandevis pigga studeras allt oftare i kliniska prövningar. De mest sjuka äldre är däremot inte med. Och post-hoc studier som analyserar ”sköra/multisjuka” bidrar inte alltid med så mycket ny kunskap. I den typen av studier gör man framför allt efteranalyser av den ursprungliga studiepopulationen.

– Det är säkert så att det finns likvärdig effekt på sjukdom/symtom i många fall, till exempel för SGLT2-hämmare. Men vi behöver hela tiden fundera över hur läkemedlet tolereras hos sköra äldre, svarar Fredrik, och fortsätter:

– Biverkningspanoramat kan ju se annorlunda ut och vi behöver vara beredda att avstå från evidensbaserad terapi i vissa fall. Men det är ju viktigt att det blir rätt läkemedel som prioriteras. Med tanke på blödningsrisk – kanske är det SSRI som ska sättas ut i stället för klopidogrel? Eller, hos den hypotona patienten med orosproblematik, ska man prioritera ACE-hämmaren eller lugnande? Den överblicken är det sällan vi har inom den specialiserade vården, säger Fredrik.

Vi inser båda att tiotusenkronorsfrågan ”hur individanpassa läkemedelsbehandlingen hos äldre med många kroniska sjukdomar” inte har något enkelt svar. Det blir en fråga om klinisk erfarenhet och läkekonst och här måste geriatrikern eller primärvårdsläkaren ofta göra svåra avvägningar. En ibland förbisedd möjlighet i dessa fall är att kontakta specialistvården, vill Fredrik Wallentin poängtera:

– Diskutera gärna med oss vid tveksam­heter. Vi behöver ta hjälp av varandra mellan ­specialiteterna.

Pauline Raaschou, med dr, överläkare, ME Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset,
ordförande expertgrupp äldres hälsa, Region Stockholms läkemedelskommitté