Fler än 600 läkemedel har antikolinerga effekter

De flesta har nog hört att anti­kolinergika är olämpligt till äldre. Varför är det så? Vilka är egentligen de antikolinerga effekterna och vad betyder ”den anti­kolinerga bördan”? Ett gammalt ämne borstas av och fräschas upp – det är fortfarande aktuellt!

Vad är antikolinergika?

Antikolinerga läkemedel hämmar effekten av acetylkolin, en neurotransmittor som finns i centrala och perifera nervsystemet (CNS/PNS). Acetylkolin fäster antingen på nikotinerga eller muskarina receptorer. Flera funktioner påverkas: perifert i form av muskelkontraktion, kärldilatation, körtelsekretion och hjärtfrekvens, i hjärnan påverkas uppmärksamhet, inlärning och minne. Det som klassiskt kallas antikolinerga effekter kommer framför allt från muskarina receptorer varför det ibland benämns antimuskarina effekter.

Den antikolinerga bördan drabbar främst äldre

Antikolinerg aktivitet förekommer bland annat i neuroleptika, antidepressiva medel och antihistaminer (se tabell 1). Många känner till vissa preparat med hög antikolinerg aktivitet, till exempel amitriptylin som används mot neuropatisk smärta och hydroxizin, en första generationens antihistamin. Mindre känt är att det finns antikolinerg aktivitet i fler än 600 läkemedel. För vissa av dessa rapporteras aktiviteten vara mycket låg, men det kan vara värt att känna till för att undvika "den antikolinerga bördan”.

Termen ”den antikolinerga bördan” beskriver den kumulativa effekten av antikolinerg aktivitet som kan orsaka kognitiva och fysiska nedsättningar. Bördan ökar med antal läkemedel som har antikolinerg aktivitet och är också dosberoende. Dessa effekter är vanligare hos äldre patienter som ofta redan har en sänkt nivå av acetylkolin, ökad permeabilitet i blod-hjärnbarriären, ändrad receptoraktivitet samt ibland redan påverkad kognitiv förmåga på grund av demenssjukdom. I flera studier har en hög antikolinerg börda associerats med ökad risk för morbiditet och mortalitet, längre sjukhusvistelse och oförmåga att klara aktiviteter i dagliga livet.

Centrala biverkningar kan lätt missas

Biverkningar av antikolinergika delas vanligen upp i perifera och centrala. De centrala biverkningarna kan visa sig som nedsatt koncentration, konfusion, förändring i uppförande och känsloreglering samt minnesstörning. Sådana biverkningar drabbar i högre grad personer som redan har en kognitiv nedsättning eller demenssjukdom. Även ett läkemedel som används mot trängningsinkontinens (perifert) kan alltså orsaka konfusion hos vissa patienter.

Muntorrhet är den vanligaste perifera biverkningen

De perifera biverkningarna uppstår på grund av hämning av acetylkolinmedierad muskelkontraktion och körtelsekretion. Muntorrhet på grund av sänkt salivproduktion är den vanligaste biverkningen av antikolinergika, med stor påverkan på livskvalitet. Andra biverkningar kan vara vasodilatation i huden tillsammans med anhidros (minskad svettning) som orsakar risk för överhettning. Ögonen kan drabbas av mydriasis (pupilldilatation), torrhet, ökat intraokulärt tryck och suddig syn. Takykardi, förstoppning, urinretention och erektil dysfunktion är också perifera effekter som kan uppstå vid hämning av acetylkolin (se tabell 2).

*Uttrycket kommer ursprungligen från hattmakare som på 1800-talet använde uppvärmt kvicksilver för att forma hattarna. Den kroniska exponeringen kunde leda till sluddrigt tal, tremor, irritabilitet och andra neurologiska symtom. I Tim Burtons filmatisering av Alice i Underlandet spelar Johnny Depp the Mad Hatter.

Hur minskar man risken för oönskade antikolinerga effekter?

Ibland är den antikolinerga effekten själva behandlingsmålet, till exempel vid behandling med solifenacin mot överaktiv detrusormuskel i urinblåsan, belladonna för pupillvidgning, robinul mot rosslig andning eller atropin vid bradykardi. Utmaningen är de antikolinerga effekter som uppstår som en oönskad följd av annan läkemedelsbehandling, till exempel antipsykotisk behandling med olanzapin, smärtlindring med en opioid eller SSRI mot en depression.

Eftersom antikolinerg aktivitet förekommer i många olika läkemedel är det den samlade läkemedelsbehandlingen som behöver bedömas. Janusmed riskprofil kan användas för att uppskatta patientens antikolinerga börda utifrån den aktuella läkemedelslistan. Använd endast mediciner där nyttan överstiger risken, i lägsta effektiva dos. Hos äldre finns särskild anledning att vara uppmärksam på om behandlingen kan bidra till kognitiv försämring och svårigheter i det dagliga livet.