Sträva efter nära normalt blodsocker redan vid diagnos av diabetes mellitus

Risken för både hjärt-kärlsjukdom och övriga komplikationer ökar med stigande blodsocker och antal år man haft sjukdomen. Sambandet mellan HbA1c och hjärt-kärlsjukdom är inte lika starkt som för komplikationer orsakade av förändringar i de små kärlen (mikroangiopati).

Enligt UKPDS-studien minskar sänkning av HbA1c med 10 mmol/mol risken för mikroangiopati med 37 procent, risken för hjärtinfarkt med 14 procent och för stroke med 11 procent [1]. Vid en meta-analys från 2017 av större randomiserade behandlingsstudier sågs en effekt av sänkt HbA1c (9 mmol/mol) vid intensivbehandling över fem år i form av minskad risk för komplikationer i njurar med 20 procent och retinopati med 13 procent [2].

Som förklaring till vikten av normalisering av blodsockernivåer i tidiga skeden har det talats om ”hyperglykemiskt minne”, det vill säga att effekten av höga blodsockernivåer kvarstår. I studier av intensiv-behandling av diabetes har framkommit att vinsten av denna kvarstår även efter avslutad intervention trots att skillnad i behandling mellan intensivbehandlingsgrupp och konventionellt behandlad grupp utjämnats. Då diabetes är en progressiv sjukdom kan förloppet i praktiken inte vändas, bara stannas upp, och uppkomna komplikationer går inte tillbaka, dock med undantag av mikroalbuminuri. En annan förklaring är att höga blodsockernivåer ger epigenetiska effekter, det vill säga ett högt blodsocker påverkar genuttryck under lång tid framöver och effekten kan även vara irreversibel [3].

Vid typ 2-diabetes bidrar högt blodtryck, höga kolesterolnivåer, övervikt och fetma, särskilt bukfetma, till att öka risken för hjärt-kärlsjukdom.

Kunskapen om effekter av intensiv glukossänkande behandling vid typ 2-diabetes grundas huvudsakligen på fyra stora studier; UKPDS för nydiagnostiserad diabetes och ACCORD, ADVANCE och VADT för diabetes med längre duration. I en systematisk litteraturöversikt om intensivbehandling vid diabetes från SBU (2009) [4] och i Socialstyrelsens nya nationella riktlinjerna för diabetesvården (2017) [5] fastställs med ledning av resultaten från dessa studier följande:

• Vid nyupptäckt typ 2-diabetes leder intensiv glukossänkande behandling till minskad risk för hjärt-kärlsjukdom och för allvarliga skador på ögats näthinna. Behandlingen är förhållandevis enkel och risken för biverkningar liten. Framgångsrik intensivbehandling vid nyupptäckt typ 2-diabetes skulle på sikt minska sådana komplikationer. Behandlingen är kostnadseffektiv [4].
• Från debuten av typ 2-diabetes, utan känd hjärt-kärlsjukdom, bör målsättning vara att nå bästa möjliga blodsglukosnivå (HbA1c) genom intensivbehandling, med hänsyn taget till risken för hypoglykemi, förväntad återstående livslängd, annan sjukdom, kraftig viktuppgång eller nedsättning av livskvalitet [5].
• För patienter som har haft typ 2-diabetes under 5–10 år eller längre är nyttan av intensiv glukossänkande behandling inte entydigt större än riskerna. Kostnadseffektiviteten är oklar. Risken för njurskador minskar något. Beträffande risken för hjärtkärlsjukdom är studierna motsägande.
• Individualiserade behandlingsmål är viktiga för dessa patienter. Risken för biverkningar, som hypoglykemi, bör balanseras mot risken för sena diabeteskomplikationer, som ökar med stigande HbA1c. Nya studier med ännu längre uppföljningstid behövs för den här patientgruppen [4].
• Den glukossänkande behandlingen bör följaktligen modifieras vid längre tids sjukdom i typ 2-diabetes eller vid påvisad hjärtkärlsjukdom. Särskild hänsyn bör då tas till förväntad återstående livslängd, annan sjukdom, kraftig viktuppgång eller nedsättning av livskvalitet [5].

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för endokrina sjukdomar

Källa

1. Stratton IM, Cull CA, Adler AI, Matthews DR, Neil HA, Holman RR. Additive effects of glycaemia and blood pressure exposure on risk of complications in type 2 diabetes: a prospective observational study (UKPDS 75). Diabetologia. 2006;49(8):1761-9
2. Zoungas S, Arima H, Gerstein HC, Holman RR, Woodward M, Reaven P, et al. Effects of intensive glucose control on microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis of individual participant data from randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(6):431-7
3. Wegner M, Neddermann D, Piorunska-Stolzmann M, Jagodzinski PP. Role of epigenetic mechanisms in the development of chronic complications of diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2014;105(2):164-75
4. Statens beredning för medicinska utvärdering. Intensiv glukossänkande behandling vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt. Rapport 2009
5. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvården