Behandla okomplicerade paronykier och subkutana abscesser med alsolsprit och kirurgi i första hand – inte antibiotika.

Paronyki är en avgränsad infektion i nagelvall eller nagelband på tår eller fingrar som oftast orsakas av Staphylococcus aureus. Behandlingen är i första hand omläggning med alsolsprit. Om detta inte räcker och purulent infektion föreligger rekommenderas att infekterad vävnad incideras och lämnas öppen eller excideras helt. Om det samtidigt finns nageltrång rekommenderas exstirpation av angripet nagelområde.

Abscess är en varsamling i det subkutana rummet och orsakas också oftast av Staphylococcus aureus. Behandlingen är incision och spolning utan tillägg av antibiotika. I komplicerade fall, om patienten är febril eller allmänpåverkad, har hög ålder eller är immunsupprimerad bör behandling med flukloxacillin övervägas.

Paronyki

Paronyki är den vanligaste infektionen på händer och fötter. Den orsakas ofta av ett mindre trauma och sår i nagelbandet och i huden kring nageln. Den vanligaste orsaken till paronyki på framför allt stortår är en inåtväxande nagel. Paronyki hos barn är ofta orsakat av nagelbitning och fingersugning. Symtomen är svullnad, rodnad och värk. Antibiotika ska inte ges [1] annat än till barn under nyföddhetsperioden.

Vid paronyki på stortår orsakat av inåtväxande naglar har en Cochraneöversikt [2] visat att den bästa behandlingen är partiell eller hel evulsio i kombination med fenolpensling som då destruerar delar av nagelmatrix. Även vid paronyki på fingrar finns belägg för att antibiotika inte behövs. En fransk genomgång [3] av 46 fall med paronykier och även panaritium (felon) visade att antibiotika inte var nödvändigt. Här exkluderades patienter som bedömdes som immunsupprimerade.

Smärtlindring är viktigt, inte minst på barn. Salva med lokalanestetikum kan kombineras med ledningsanestesi. Ibland kan det bli nödvändigt att remittera till barnkirurgisk akutmottagning.

Abcess

Abscesser är vanliga men ger sällan upphov till allvarliga komplikationer som bakteremi. Abscesser orsakas oftast av Staphylococcus aureus. Meticillin-resistenta Staphylococcus aureus (MRSA) förekom i 1,9 procent av odlingar från alla hud- och mjukdelsinfektioner år 2018. Resistens mot klindamycin sågs i 5,4 procent av fallen och mot fucidinsyra i 3,3 procent av fallen [4]. Allmän odling bör övervägas om fyndet förväntas påverka handläggningen. MRSA-prov bör alltid tas vid misstänkt stafylokockgenes.

Antibiotikabehandling av abscesser har ingen eller blygsam effekt. I en metaanalys från 2014 [5] som inkluderade fyra randomiserade kontrollerade studier med sammanlagt 589 patienter, vuxna och barn, sågs ingen extra effekt av antibiotika som tillägg efter incision och dränage. Abcesserna var i regel mindre än 5 cm i diameter. Efter sju till tio dagar var 88 procent utläkta på antibiotika och 86 procent på placebo. En likartad metaanalys från 2015 [6] som inkluderade fem studier visade samma sak. Antibiotika som användes i studierna var cefalosporiner och trimetoprimsulfa. MRSA-förekomsten varierade men var relativt låg.

De två nyaste placebokontrollerade studierna är amerikanska [7,8]. De är stora och har hög förekomst av MRSA – 50 procent respektive 45 procent. I den ena studien var 82 procent utläkta i antibiotikagruppen (klindamycin eller trimetoprimsulfa) efter tio dagar mot 69 procent i placebogruppen [6]. I den andra studien [7] jämfördes trimetoprimsulfa mot placebo. Utläkningen blev här 81 procent mot 74 procent för placebo. Invasiv infektion var mycket ovanligt och inträffade i 0,4 procent i bägge grupperna.

I en metaanalys från 2018 beräknades andelen patienter med behandlingssvikt inom en månad. Data från åtta randomiserade studier och 2 517 patienter visade att behandlingssvikt förekom i 5,6 procent av antibiotikabehandlade och 9,3 procent av placebobehandlade [9]. Förekomsten av MRSA var hög. Den varierade mellan 44 procent till 88 procent i de olika studierna. Detta gör att överförbarheten till svenska förhållanden försvåras eftersom MRSA-förekomsten i Sverige är omkring 2 procent. I subgruppsanalyser har man sett att antibiotika gör större nytta på MRSA-orsakade abscesser än på abscesser med meticillin-känsliga Staphylococcus aureus [10]. Sammantaget medför detta att antibiotikabehandling av abscesser har ingen eller blygsam effekt i populationer med låg förekomst av MRSA. Vid utebliven förbättring efter sju till tio dagar bör ny incision och antibiotikabehandling övervägas.

Hidradenitis suppurativa är en viktig differentialdiagnos till furunkulos och abscesser. Hidradenitis suppurativa är ett kroniskt inflammatoriskt tillstånd där bakterier inte spelar någon huvudroll. Incisioner och korta antibiotikakurer har oftast ingen effekt. Vid uttalat svårbehandlat tillstånd bör patienten remitteras till hudklinik [1].

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för infektionssjukdomar

Källa

1. Läkemedelsverket. Hud- och mjukdelsinfektion – behandlingsrekommendation: Information från Läkemedelsverket 2018;29(3):19–30
   
2. Eekhof JA, Van Wijk B, Knuistingh Neven A, van der Wouden JC. Interventions for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;(4):CD001541
   
3. Pierrart J, Delgrande D, Mamane W, Tordjman D, Masmejean EH. Acute felon and paronychia: Antibiotics not necessary after surgical treatment. Prospective study of 46 patients, Hand Surg Rehabil. 2016 Feb;35(1):40-3
   
4. Folkhälsomyndigheten. Swedres 2018
   
5. Singer AJ, Thode HC Jr. Systemic antibiotics after incision and drainage of simple abscesses: a meta-analysis. Emerg Med J 2014;31:576–578
   
6. Fahimi J, Singh A, Frazee BW.. The role of adjunctive antibiotics in the treatment of skin and soft tissue abscesses: a systematic review and meta-analysis, CJEM 2015;17(4):420-432
   
7. Daum RS, Miller LG, Immergluck L, Fritz S, Creech CB, Young D et al. A placebo-controlled trial of antibiotics for smaller skin abscesses. N Engl J Med. 2017;376:2545–55
   
8. Talan DA, Mower WR, Krishnadasan A, Abrahamian FM, Lovecchio F, Karras DJ et al. Trimethoprim-sulfamethoxazole versus placebo for uncomplicated skin abscess. N Engl J Med. 2016 Mar 3;374(9):823-32
   
9. Wang W, Chen W, Liu Y, Siemieniuk RAC, Li L, Martínez JPD et al. Antibiotics for uncomplicated skin abscesses: systematic review and network meta-analysis. BMJ Open 2018;8:e020991
   
10. Talan DA, Moran GJ, Krishnadasan A, Abrahamian FM, Lovecchio F, Karras DJ et al. Subgroup analysis of antibiotic treatment for skin abscesses. Ann Emerg Med. 2018 January ; 71(1): 21–30