CGRP-hämmarbehandling – profylax vid kronisk migrän

Aimovig (erenumab), Ajovy (fremanezumab) och Emgality (galkanezumab) har varit föremål för nationellt ordnat införande. I januari 2023 avslutade NT-rådet det nationella införandet och hanteringen av läkemedlen är överlämnad till de regionala läkemedelskommittéerna. Ytterligare preparat som blivit tillgängliga är Vyepti (eptinezumab), Vydura (rimegepant) och Aquipta (atogepant).

Rekommendationen från Region Stockholms läkemedelskommitté och expertgruppen för nervsystemets sjukdomar är:

• Att Aimovig, Ajovy, Emgality och Vyepti kan användas vid kronisk migrän (≥15 huvudvärksdagar per månad varav ≥8 migrändagar) till patienter som efter optimerad behandling inte haft effekt av eller inte tolererat minst två olika profylaktiska behandlingar.
• Att Vyepti administreras under övervakning av eventuell anafylaktisk reaktion och 1–2 timmar efter behandling.
• Att Aimovig, Ajovy, Emgality och Vyepti förskrivs av neurolog alternativt av läkare verksam vid klinik specialiserad på behandling av svår migrän; vårdnivå 3 (specialiserad) och vårdnivå 4 (högspecialiserad) enligt de nationella riktlinjerna för migränbehandling (Nationellt kliniskt kunskapsstöd: Riktlinje för migrän).
• Att effekten (minskning i antal månatliga migrändagar) utvärderas efter tre månader och att läkemedlet sätts ut vid utebliven effekt eller om minskningen i antal månatliga migrändagar understiger 30 procent, alternativt att HIT-6/ MIDAS ej visar minst 30 procent reduktion.
• Att patienterna registreras och följs upp i Neuroregistret. Patienten ska rapportera in skattning av sina besvär via PER-funktionen (Patientens Egen Registrering).

De monoklonala CGRP-hämmarna Aimovig (erenumab), Ajovy (fremanezumab), Emgality (galkanezumab) och Vyepti (eptinezumab) subventioneras för behandling av kronisk migrän (minst 15 huvudvärksdagar per månad och minst 8 dagar med migränsymtom under senaste kvartalet) hos patienter som fått otillräcklig effekt eller inte tolererat minst två andra förebyggande behandlingar i adekvata doser och under rimlig tid (cirka tre månader). Förebyggande behandling kan till exempel vara betareceptorblockare, angiotensin II-antagonist, epilepsiläkemedel eller tricykliska antidepressiva. CGRP-hämmare ska förskrivas av neurolog eller läkare som arbetar på en enhet med omfattande erfarenhet av svår migrän. Preparaten bedöms ha en jämförbar medicinsk effekt.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) har nyligen omprövat och utvärderat subventionen för de monoklonala CGRP-hämmarna, som kvarstår i läkemedelsförmånerna med oförändrad subventionsbegränsning.

Det saknas randomiserade studier som har utvärderat effekten av byten mellan CGRP-hämmare hos migränpatienter.

CGRP-hämmare ska inte användas under graviditet och amning då säkerhetsdata saknas.

De orala CGRP-hämmarna, gepanterna, förefaller vara något mindre effektiva än monoklonala antikroppar mot CGRP eller dess receptor. Vydura (rimegepant) registrerades i april 2022 på indikation akuta migränanfall samt profylaktisk behandling av episodisk migrän vid fler än fyra anfall per månad. Aquipta (atogepant) registrerades i augusti 2023 på indikation migränprofylax vid fler än 4 migrändagar per månad. Preparaten ingår för närvarande inte i läkemedelsförmånerna. Expertgruppen avråder från användning till dess att TLV fattat beslut om eventuell inklusion i förmånen.

Rätt patienter ska få behandlingen. Det är viktigt att behandlingen följs upp regelbundet och utvärderas så att den vid marginell effekt kan sättas ut på ett lämpligt sätt. Utsättningsförsök är en viktig del i all migränbehandling inklusive CGRP-hämmarbehandling och det är viktigt att patienterna informeras om det när de startar behandlingen.

För att kunna följa effekten av behandlingen på regional och nationell nivå ska alla patienter som får CGRP-hämmare registreras i Neuroregistrets huvudvärksregister. Patienter som ska självregistrera i PER (patientens egenregistrering) måste bli registrerade i Neuroregistret av vårdgivaren. För att kunna göra jämförelser med botulinumtoxin är det önskvärt att även dessa patienter registreras i registret.

Vid problem med att registrera i Neuroregistret, för frågor och inloggningsuppgifter – kontakta neuroregister-koordinator Eva-Carin Jacobsson,
e-post: eva-carin.jacobsson@regionstockholm.se, telefon 08‑585 830 42.