CGRP-hämmarbehandling – vid kronisk migrän

Erenumab (Aimovig), fremanezumab (Ajovy) och galkanezumab (Emgality) har varit föremål för nationellt ordnat införande. I januari 2023 avslutade NT-rådet det nationella införandet och hanteringen av läkemedlen överlämnades till de regionala läkemedelskommittéerna. Ytterligare preparat som blivit tillgängliga är eptinezumab (Vyepti), rimegepant (Vydura) och atogepant (Aquipta).

De monoklonala CGRP-hämmarna erenumab, fremanezumab, galkanezumab och eptinezumab, samt gepanten atogepant, subventioneras för behandling av kronisk migrän (minst 15 huvudvärksdagar varav minst 8 migrändagar per månad under föregående 3 mån) hos patienter som fått otillräcklig effekt eller inte tolererat minst två andra förebyggande behandlingar. Förebyggande behandling kan till exempel vara betareceptorblockare, angiotensin II-antagonist, eller tricykliska antidepressiva. Rimegepant subventioneras för behandling av akut migrän (minst två migränanfall per månad) hos patienter som haft otillräcklig effekt eller inte tolererat två olika triptaner. För samtliga CGRP-hämmare gäller vidare att de endast subventioneras vid förskrivning av neurolog eller läkare som arbetar på en enhet som är specialiserad på behandling av migrän.

De monoklonala CGRP-hämmarna bedöms ha en jämförbar medicinsk effekt i avsaknad av direkt jämförande studier. Det saknas randomiserade studier som har utvärderat effekten av byten mellan CGRP-hämmare hos migränpatienter. Hittills saknas vetenskapligt stöd för att prova fler än en monoklonal CGRP-hämmare. Atogepant och rimegepant förefaller vara något mindre effektiva än de monoklonala CGRP-hämmarna, men har fördelarna av peroral beredningsform och effekt på akuta anfall hos patienter som inte tolererar triptaner. Då säkerhetsdata saknas bör CGRP-hämmare (antikroppar, gepanter) inte användas under graviditet, till fertila kvinnor utan preventivmedel, eller under amning.

Rekommendationen från Region Stockholms läkemedelskommitté och expertgruppen för nervsystemets sjukdomar är att CGRP-hämmarna kan användas under förutsättning att

• förmånsvillkoren beskrivna ovan är uppfyllda
• vid kronisk migrän, att patienten haft otillräcklig effekt eller inte tolererat minst två olika äldre per orala profylaktiska behandlingar i adekvata doser under rimlig tid (ca 3 månader)
• att förskrivning sker av läkare verksamma inom vårdnivå 3 (specialiserad) och vårdnivå 4 (högspecialiserad) enligt de nationella riktlinjerna för migränbehandling (Nationellt kliniskt kunskapsstöd: Riktlinje för migrän).
• att effekten (minskning i antal månatliga migrändagar, ökad funktionsnivå) utvärderas efter 3 månader och regelbundet därefter
• att läkemedlet sätts ut vid utebliven effekt, förändrad åldersrelaterad migränsymtomatologi eller om minskningen i antal månatliga migrändagar understiger 30 procent, alternativt att HIT-6/ MIDAS ej visar minst 30 procent reduktion
• att vid akutbehandling med gepanter överväga behovet av profylax via huvudvärksdagbok
• att patienterna registreras och följs upp i Neuroregistret. Patienten ska rapportera in skattning av sina besvär via PER-funktionen (Patientens Egen Registrering)
• att eptinezumab (Vyepti), administreras under övervakning av eventuell anafylaktisk reaktion
  

Mål: Rätt patienter ska få behandlingen. Det är viktigt att behandlingen följs upp regelbundet och utvärderas så att den vid marginell effekt kan sättas ut på ett lämpligt sätt alternativt att migränsjukdomen övergått till episodisk migrän. Utsättningsförsök är en viktig del i all migränbehandling inklusive CGRP-hämmarbehandling och det är viktigt att patienterna informeras om det när de startar behandlingen. Vid försämrad migränfrekvens kan nytt behandlingsförsök startas.

För att kunna följa effekten av behandlingen på regional och nationell nivå ska alla patienter som får CGRP-hämmare registreras i Neuroregistrets huvudvärksregister. Patienter som ska självregistrera i PER (patientens egenregistrering) måste bli registrerade i Neuroregistret av vårdgivaren. För att kunna göra jämförelser med botulinumtoxin är det önskvärt att även dessa patienter registreras i registret.

Vid problem med att registrera i Neuroregistret, för frågor och inloggningsuppgifter – kontakta neuroregister-koordinator Eva-Carin Jacobsson,
e-post: eva-carin.jacobsson@regionstockholm.se, telefon 08‑585 830 42.