Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Viktrelaterad dosering av lågmolekulärt heparin som profylax vid kirurgi och vid behandling av akut venös trombos och lungemboli av överviktiga patienter

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för koagulationssjukdomar och plasmaprodukter har gjort en litteraturgenomgång kring viktrelaterad dosering av profylax vid kirurgi. Frågan väcktes av ett aktuellt patientfall med dödlig postoperativ lungemboli.

Dalteparin (Fragmin), enoxaparin (Klexane) och tinzaparin (Innohep) finns godkända för trombosprofylax i samband med kirurgi i Sverige. De anses likvärdiga. I produktresuméer anges olika doseringar:

  • Dalteparin (Fragmin) 2 500 enheter, 5 000 enheter eller empiriskt vid övervikt 7 500 enheter subkutant x 1
  • Enoxaparin (Klexane) 20 mg eller 40 mg subkutant x 1
  • Tinzaparin (Innohep) 2 500 enheter, 3 500 enheter eller 4 500 enheter subkutant x 1

Profylax med lågmolekylärt heparin (LMH) vid allmän/ortopedisk kirurgi av patienter med kroppsvikt över 100 kg

  • Det saknas klinisk evidens för att öka sedvanlig profylaxdos eller doseringsintervall av LMH enbart på grund av hög kroppsvikt (över 100 kg) vid allmän eller ortopedisk kirurgi.
  • Det finns farmakokinetiska skäl att, även om klinisk evidens saknas, vid kroppsvikt över 100 kg och normal njurfunktion använda den i produktresuméerna rekommenderade högre profylaxdosen om inte speciella risker för blödning föreligger: Fragmin 5 000 enheter x 1, Klexane 40 mg x 1 eller Innohep 4 500 enheter x 1.
  • Empiriskt, farmakokinetiskt och utifrån små, inte väl kontrollerade kliniska studier, har föreslagits att i individuella fall ta hänsyn också till speciella riskfaktorer relaterade till typ av ingrepp och till speciella riskfaktorer hos den enskilda patienten. I sådana fall kan man överväga att öka dygnsdosen postoperativt med 50 procent och/eller förlänga behandlingstiden upp till 3–4 veckor under förutsättning att njurfunktionen inte är nedsatt och med beaktande att ökad dygnsdos kan öka risken för blödning. Klinisk evidens saknas emellertid.

Behandlingstid

  • 5–7–10 dagar standard.
  • 21–28 dagar vid speciell hög trombosrisk enligt ovanstående riskfaktorer.

Profylax med LMH vid bariatrisk kirurgi

  • Den högre rekommenderade profylaxdosen bör, huvudsakligen av farmakokinetiska skäl användas. Fragmin 5 000 enheter x 1, Klexane 40 mg x 1 Innohep 4 500 enheter x 1.
  • Det saknas klinisk evidens för att rutinmässigt ge högre dos LMH enbart på grund av högt BMI (>40) eller hög kroppsvikt (över 100 kg) trots att farmakologiska studier talar för att obesa patienter behöver en högre dos än normalviktiga för att uppnå samma plasmakoncentration av LMH. Små, inte väl kontrollerade studier har antytt såväl en ökad förekomst av blödning i vissa fall och i andra fall viss ytterligare trombosförebyggande effekt. Det är osäkert om en ökad dosering är säker och om den sänker mortalitet och morbiditet. Förekomst av venös trombos i samband med bariatrisk kirurgi är emellertid relativt ortopedisk och cancerkirurgi låg. Patienten är vanligen yngre och mer sällan finns individuella riskfaktorer för trombos.
  • Det saknas också evidens för att ge förlängd behandling med LMH utöver rutinmässig 5–7–10 dagar.

Behandlingstid

  • 5–7–10 standard.
  • 21–28 dagar vid speciellt hög trombosrisk enligt nedan.

Några kommentarer

  • Övervikt eller obesitas är en oberoende riskfaktor för venös trombos. Emellertid har vare sig övervikt eller obesitas visat sig vara en oberoende riskfaktor för venös tromboembolism i samband med allmän eller ortopedisk kirurgi till skillnad mot bariatrisk kirurgi.
  • LMH elimineras till en del via njurarna och en dosberoende risk för ackumulering av LMH i hög dos med ökad blödningsrisk föreligger vid nedsatt njurfunktion (eGFR < 40–50 ml/min).
  • Endast i samband med cancerkirurgi är det visat att LMH i den högre profylaxdosen ger ett bättre trombosskydd utan att öka blödningsrisken.
  • De flesta postoperativa, symtomgivande venösa tromboser och lungembolier inträffar inom närmaste 3–4 veckorna efter operationen.
  • Venös trombos i benen och lungemboli kan vara svåra att kliniskt misstänka och diagnostisera hos obesa personer.
  • Speciella riskfaktorer för venös tromboembolism, VTE, som bör beaktas i samband med kirurgi: tidigare venös trombos eller lungemboli, aktiv cancer, reoperation, lång operationstid, lång sjukhusvistelse pre- eller postoperativt, infektion.
  • Speciella riskfaktorer för blödning som bör beaktas i samband med LMH som trombosprofylax: nedsatt njurfunktion, anemi, trombocytopeni, nedsatt leverfunktion, låg kroppsvikt, blödningsbenägenhet och samtidig behandling med trombocythämmande läkemedel.
  • Det finns viss evidens för att bättre pre-, per- och postoperativt omhändertagande reducerar risken för symtomgivande venös trombos och lungemboli men risken för komplicerande blödning kvarstår oförändrad.
  • Det finns inte evidens för att fördela dygnsdosen av LMH på mer än en injektion dagligen.
  • Det finns viss evidens för att postoperativ (6–10 timmar) behandlingsstart med LMH kan vara förenligt med lägre blödningsrisk än preoperativ behandlingsstart och med bibehållen effekt.

Frågan om viktrelaterad dosering av profylax vid kirurgi väcktes av ett aktuellt patientfall med dödlig postoperativ lungemboli som diskuterats i Metodrådet SLL­–Gotland. Frågan överlämnades till Stockholms läns läkemedelskommitté att besvara.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för koagulationssjukdomar och plasmaprodukter

Senast ändrad 2019-07-03