Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Inled med escitalopram eller sertralin vid indikation för läkemedelsbehandling av lätt till medelsvår depression

Studier ger inget entydigt svar på om något enskilt antidepressivt läkemedel är att föredra framför andra. Men när effekt, biverkningar, interaktionspotential, prisbild, risk för miljöpåverkan och längden på erfarenhet av preparaten vägs samman rekommenderas escitalopram eller sertralin som förstahandsval vid insättande av läkemedel mot depression, eventuellt undantaget svår depression.

Samtliga godkända SSRI preparat har statistiskt signifikant bättre effekt än placebo vid depression. Detta gäller både utfallsmåtten remission (under ett visst tröskelvärde på den använda skattningsskalan, det vill säga i stort sett avsaknad av depressiva symtom) och respons (ofta 50-procentig minskning av initiala poängen på skattningsskalan).

Den äldre preparatgruppen tricykliska antidepressiva (TCA) har sannolikt något bättre effekt vid djupare depressioner eller för inneliggande patienter, men medlen är som regel inte aktuella som förstahandspreparat på grund av besvärande biverkningar och toxicitet.

Generellt sett är effekten, det vill säga skillnaden mot placebo, av antidepressiva läkemedel större vid svårare depressioner. Det har också framförts att effekten av antidepressiva skulle vara begränsad till patienter med svårare depression. Detta gäller även för SSRI-preparat. Olika metaanalyser har lett till divergerande slutsatser i denna fråga, vilket innebär att det inte finns tillräckligt säkert underlag för att begränsa användningen till dem med de djupaste depressionerna.

Flera preparat kan behöva prövas

I genomsnitt får endast kring hälften av alla patienter tillfredsställande effekt av det först insatta läkemedlet. Vid bristande effekt av det initialt provade SSRI-preparatet kan läkemedel med delvis andra verkningsmekanismer och annan biverkningsprofil användas, framför allt alfa-2-antagonisten mirtazapin eller serotonin-noradrealinåterupptagshämmaren (SNRI) venlafaxin.

Ett antal metaanalyser har utförts på senare tid som skulle kunna besvara frågan om något enskilt antidepressivt läkemedel är att föredra framför andra på basis av effekt, biverkningar/behandlingsavbrott och prisbild. Vissa jämförelser har lyft fram enskilda preparat, men något hållbart mönster över de olika metaanalyserna har inte kunnat identifieras.

En sammanvägning av effekt, biverkningar, interaktionspotential, prisbild, risk för miljöpåverkan och längden på erfarenhet av preparaten har lett till att escitalopram eller sertralin rekommenderas som förstahandsval vid insättande av läkemedel mot depression. Om dessa läkemedel inte hjälpt bör mirtazapin eller venlafaxin användas. Om dessa inte heller givit adekvat resultat bör TCA och ECT övervägas.

Risk förlängt QT-intervall

Eftersom flera olika typer av läkemedel kan påverka hjärtfunktion, exempelvis förlänga QT-intervallet som i sin tur kan resultera i takykardi och eventuellt ventrikulär fibrillation (TdP), är det viktigt att vid förskrivning av varje medel kontrollera dess potentiella effekt på QT-intervallet särskilt om det ges samtidigt med andra medel som kan påverka hjärtverksamhet. Följaktligen, vid förskrivning av dessa läkemedel bör man kontrollera att patienten inte har kongenitallt förlängt QT-intervall.

Vad beträffar SSRI, utöver escitalopram och citalopram, kan även sertralin, fluoxetin och paroxetin förlänga QT-intervallet. I detta sammanhang har den amerikanska läkemedelsmyndigheten, FDA, samt Läkemedelsverket rekommenderat att maximal escitalopramdos inte bör överskrida 20 mg/dygn. För personer över 65 år bör dosen inte överstiga 10 mg/dygn för escitalopram och 20 mg/dygn för citalopram. Tyska myndigheter har utfärdat likadana doseringsrekommendationer.

Sammanfattningsvis, det är viktigt att följa Kloka Listans rekommendationer angående behandlingen av depression och iaktta Läkemedelsverkets doseringsföreskrifter.

Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för psykiatriska sjukdomar

Källa

  1. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. The Lancet 2009; 373:746-758. PubMed
  2. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, Dimidjian S, Amsterdam JD, Shelton RC, et al. Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis. JAMA. 2010;303:47-53. PubMed
  3. Melander H, Salomonson T, Abadie E, van Zwieten-Boot B. A regulatory Apologia—A review of placebo-controlled studies in regulatory submissions of new-generation antidepressants. Eur. Neuropsychopharmacol 2008;18:623-627. PubMed
  4. Nutt D J. Prescribing antidepressants post Cipriani et al. J Psychopharmacol. 2009;23:865. PubMed
  5. SBU. Behandling av depressionssjukdomar 2004
  6. TLV. Genomgången av läkemedel mot depression 2008
  7. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration PLoS Med 2008;5(2):e45. Pubmed
  8. Khan A, Leventhal RM, Khan SR, Brown WA. Severity of depression and response to antidepressants and placebo: an analysis of the Food and Drug Administration database. J Clin Psychopharmacol 2002;22(1):40-45. Pubmed
  9. Läkemedelsverket. Citalopram – sänkt maxdos rekommenderas. Nyhet 2011-10-27
  10. Läkemedelsverket. Escitalopram – sänkt maxdos till äldre rekommenderas. Nyhet 2011-11-24

Senast ändrad 2018-08-01

Senast uppdaterat
2015-01-26
(ursprungligen publicerat 2010-04-08)