Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

  • Start
  • / Nyheter
  • / Riksstämman: Okunskap om barnläkemedel ett etiskt dilemma för läkaren

Riksstämman: Okunskap om barnläkemedel ett etiskt dilemma för läkaren

Publicerat 2010-12-02

Vid hälften av alla läkemedelsordinationer på sjukhus ordineras barn läkemedel med bristfällig dokumentation och evidens. Biverkningar kan vara dåligt kända. Det kan saknas en passande beredningsform. Något som ställer förskrivaren inför etiska dilemman, vilket belystes vid ett multiprofessionellt symposium på Riksstämman.

Att ordinera läkemedel är den vanligaste medicinska åtgärden, även för barn. Men det saknas kliniska prövningar på barn för många godkända läkemedel, och Fass ger inte alltid vägledning. Ofta förskrivs barn läkemedel off-label (utanför godkänd indikation).

Vårdgivares vardagsetik

Det var utgångspunkten för ett riksstämmesymposium kring vårdgivares vardagsetik, barn och läkemedel med barnläkarna Katarina Wide och Synnöve Lindenmalm (moderator), Astrid Lindgrens barnsjukhus Huddinge, Elin Kimland, biverkningsenheten, Karolinska universitetssjukhuset, sjukhusprästen Daniel Brattgård, Etiskt Forum, Avdelningen för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet, Sahlgrenska universitetssjukhuset samt apotekaren och läkemedelsepidemiologen Björn Wettermark, Medicinskt kunskapscentrum, Stockholms läns landsting.

Med hjälp av ett fingerat barnpatientfall (Alva,) som följdes från spädbarnsstadiet till tonåren, belystes etiska frågeställningar i barnläkarens vardag. Åhörarna fick följa Alvas väg från spädbarn med epilepsi till tonåring med pojkvän och önskemål om p-piller, föräldrarna ovetandes. Alva hade kinesiskt påbrå, led av epilepsi och fick alternativmedicin av sina föräldrar, som misstrodde skolmedicinen. Härigenom belystes frågan om gränserna för vårdens rätt och ansvar gentemot patientens och föräldrarnas autonomi.

Läkekonsten på väg tillbaka

Hälso- och sjukvårdslagen införlivar etiska principer om människovärde, om behov och solidaritet, om människovärde och om behovs- och solidaritetsprincipen, påpekade sjukhusprästen Daniel Brattgård.

– Jag gillar att det gamla ordet ”läkekonst” är på väg tillbaka. Det anger att läkarna måste förena naturvetenskap och humanism. Eftersom det inte finns så mycket evidens för medicinering av små människor, får man gå på beprövad erfarenhet, en viktig del av läkekonsten.

Dokumentation saknas för barn

Björn Wettermark sade att 20 procent av recept till barn är off-label, oftast gäller det topikala läkemedel. Enligt en nationell kartläggning år 2008 är 50 procent av läkemedel på sjukhus inte dokumenterade för barn. I mindre studier har han och andra forskare uppskattat att två av tre barn under en tremånadersperiod får minst ett receptfritt läkemedel. Barns läkemedelskostnader uppgick 2009 till 1 miljard.

Inom primärvården är de vanligaste läkemedlen till barn 0-4 år penicillin V och hostmedel, och för 5-14-åringar också astmamedel. Men barn får också många andra läkemedel.

Bland barn på sjukhus dominerar hostmediciner, där etiken kan diskuteras eftersom evidensen är bristfällig. En studie av läkemedelsanvändning till barn på sjukhus som gjordes 2008 visade att barn också får många analgetika som paracetamol, glukoslösningar och morfin, och för flera av läkemedlen saknades dokumentation i Fass.

– När ett läkemedel godkänns är vår kunskap om det bristfälligt, som den del av ett isberg som syns ovanför vattenytan. Vi känner bara till de vanliga och de mindre vanliga biverkningarna men inte de sällsynta som visar sig med tiden, sade Elin Kimland.

Resonemanget illustrerades med valet mellan två epilepsiläkemedel: karbamazepin och levetiracetam för patientfallet Alva som spädbarn,. Ska man välja ett gammal beprövat eller ett nytt, som kanske är bättre? Med sina respektive för- och nackdelar blixtbelyste de förskrivarens etiska dilemma. Finns det en tendens att låta patienten - eller i Alvas fall föräldrarna - bestämma mer när läkaren själv inte står på så säker medicinsk mark? Är det i så fall etiskt riktigt?

Mer patientmakt vid svag evidens?

– Kan man som läkare utstråla en sund auktoritet grundad på en samlad bedömning av evidensläget, så har man en plikt som doktor att försöka övertyga patienten även om denne tycker annorlunda. Men i sådana fall där evidensläget är svagare, ligger det nära till hands att patienten får mer att säga till om. Läkarens auktoritet ligger i ena vågskålen, patientens autonomi i den andra, sa Daniel Brattgård.

Han poängterade även skillnaden på integritet och självbestämmande, autonomi, två nyckelbegrepp i hälso- och sjukvårdslagen.

– Vi sätter oftast likhetstecken mellan dessa begrepp, men för barn är det föräldrarna som bestämmer. Och medan integriteten ligger fast från livets början till dess slut, kan självbestämmandet, autonomin växla, sade han.

Konflikten mellan dessa värden ställs på sin spets i Alvas fall, från valet mellan epilepsimedel för bebisen Alva till frågan om skolmedicin kontra traditionell medicin, när Alva fyller tre år till dilemmat kring hennes önskan att som 14-åring få p-piller utan föräldrarnas vetenskap.

David Finer

Källa:
  1. Elin Kimland, Katarina Wide, Synnöve Lindemalm, Björn Wettermark, Daniel Brattgård. Lilla Alva får halva tant Malvas salva och Lille Miller får hela herr Killers piller – med vilken evidens? Symposium på Svenska Läkaresällskapets Riksstämma 2010-12-01. Abstract

Senast ändrad 2017-12-08