Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Patientfallet

Publicerat 2021-02-26

Mats är 68 år och har diabetes typ-2 sedan 14 år. Mats fick en hjärtinfarkt för tio år sedan och slutade då röka. Aktuella värden: Hba1c 76 mmol/mol, fP-glukos 10 mmol/l. BMI 34 kg/m2, blodtryck 165/95 mmHg, LDL 2,6 mmol/l. Njurprover: eGFR 55 ml/min/1,73 m2, U-Alb/Krea 41 g/mol. Ultraljud njurar ua. Mats läkemedel: tablett Metfomin 500 mg 2x2, tablett Amlodipin 10 mg 1x1, tablett Atorvastatin 40 mg 1x1, tablett Trombyl 75 mg 1x1. Mats dricker två glas vin/vecka och promenerar 30 minuter/dag. Vad gör du?

Mats har hög risk för mikro- och makrovaskulära komplikationer; han har njurskada med nedsatt njurfunktion och makroalbuminuri samt ischemisk hjärtsjukdom.

Diabetes typ-2: Behandlingsmålet är Hba1c ≤52 mmol/mol. Ökad fysisk aktivitet och viktnedgång har hög prioritet. Metformin är förstahandsläkemedel med måldos 500 mg 2x2. På grund av genomgången hjärtinfarkt bör en SGLT2-hämmare sättas in. Empagliflozin (Jardiance) rekommenderas vid aterosklerotisk hjärtsjukdom. Läkemedlet förbättrar HbA1c och har evidens för minskad dödlighet vid hjärtsjukdom och skydd mot insjuknande i hjärtsvikt. Empagliflozin kan nyinsättas vid eGFR ≥45 ml/min/1,73 m2. Den lägre dosen 10 mg 1x1 rekommenderas. Patienten skall upplysas om den ovanliga men farliga biverkan ketoacidos. Empagliflozin kommer ej ensamt leda till HbA1c-målet; efter två månader och HbA1ckontroll kan man lägga till en GLP-1-analog som sänker blodsocker likartat med SGLT2-hämmare men ger bättre viktreduktion. GLP1-analoger ger ytterligare hjärtskyddande effekt: semaglutide (Ozempic) eller liraglutid (Victoza). Dessa läkemedel skall titreras upp långsamt på grund av risk för gastrointestinala biverkningar. Tillägg av insulin görs vid behov.

Hypertoni: Mats har det lägre behandlingsmålet <130/80 mmHg på grund av albuminuri. I första hand bör man insätta ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare (ARB) vilka sänker både blodtryck och albuminuri. Läkemedlet höjs försiktigt var fjärde vecka, tills målblodtryck uppnås. Kontroll av kalium och kreatinin skall ske en vecka efter nyinsättning och dosökning av ARB eller ACE-hämmare. En övergående kreatininhöjning, upp till 30 procent av utgångsvärdet, anses acceptabel. Inled med två läkemedelsklasser, det vill säga initialt tillägg av diuretika, betablockad eller alfablockad. Kvarstår makroalbuminuri efter att blodsocker och blodtryck är justerat bör Mats remitteras till njurmedicinsk mottagning.

Hyperlipidemi: LDL-målet vid genomgången hjärtinfarkt är <1,8 mmol/l. Dosen atorvastatin kan höjas till 80 mg 1x1. Nya lipidvärden kontrolleras efter två månader och om Mats inte når målet kan ezetimib 10 mg 1x1 läggas till. Status post hjärtinfarkt: Trombyl är adekvat. Betablockad har indikation hypertoni, angina, nedsatt vänsterkammarfunktion och arytmi. Ekokardiografi bör utföras.

Elisabeth Wolpert, specialist i allmänmedicin, med dr, SLSO Kista vårdcentral

Senast ändrad

Tidningen Evidens