Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Tre avancerade val vid Parkinson

Publicerat 2019-05-13

När Parkinsons sjukdom fortskridit och ger svåra motoriska fluktuationer kan DBS, levodopa/karbidopa-pump eller apomorfinpump ge god lindring. Valet bygger till stor del på beprövad erfarenhet hos läkaren och patientens preferenser.

Anders Johansson

Anders Johansson. Foto Anna Molander

– Behandling vid Parkinsons sjukdom går ut på att påverka det dopaminerga systemet på olika sätt. Olika sorters dopaminmodifierande behandling kombineras ihop så att patienten får bästa nytta, med så lite biverkningar som möjligt. Det är också viktigt med icke-farmakologisk behandling som särskilt anpassad fysisk träning, utbildning och stöd, sa Anders Johansson, överläkare i neurologi vid Karolinska universitetssjukhuset och medlem i expertrådet för neurologiska sjukdomar. Han föreläste under Stockholms läns läkemedelskommittés kvällsseminarium om Parkinsons sjukdom.

– Det finns för- och nackdelar med alla behandlingsalternativ. Levodopa ger dyskinesier. Det är en effektiv, men kortverkande medicin som doseras ofta för att minska dosglapp då effekten av läkemedlet avtar och patienten hamnar i off-läge. Dopaminagonister har längre effektduration och kan ha positiv effekt på stämningsläget, men ger ofta hyperaktivitet och impulskontrollstörning, som kan yttra sig som onormalt intresse för exempelvis sex, spel, mat eller shopping, sa Anders Johansson.Ungefär 1 procent av alla över 65 år i Sverige har Parkinsons sjukdom. Sjukdomen progredierar hela tiden och förr eller senare kommer patienten in i komplikationsfas. Men sjukdomen förkortar normalt inte livet nämnvärt. Riskfaktorer för att snabbare utveckla motoriska komplikationer, dyskinesier och dosglapp, är hög levodopados, ung debutålder och kvinnligt kön. Därför är det viktigt att eftersträva behandling med lägsta effektiva dos levodopa som ger adekvat lindring av symtom.

God lindring av avancerad behandling

– När patienten, trots optimerad behandling, har en nedsatt livskvalitet på grund av långa off-perioder under dagen och svåra dyskinesier är det dags att överväga avancerad behandling. Den kan i vissa fall, beroende på patientens profil, ge mycket god lindring och avancerad behandling ges hög prioritet i nationella riktlinjer. Bedömning och val av behandling ska diskuteras på en behandlingskonferens för bästa möjliga individuella val. En utredning om var avancerad Parkinsonbehandling ska bedrivas pågår och ett troligt utfall är att det kommer att fortsätta finnas regionala centra för avancerad Parkinson, sa Anders Johansson.

DBS, deep brain stimulation, har starkt vetenskapligt underlag. Mer än 100 000 patienter i
världen har behandlingen. Patienten får en pulsgenerator inopererad under huden kopplad till elektroder inopererade i hjärnan. Behandlingen fungerar bra mot behandlingsresistent tremor och ger mindre off-tid och mer on-tid, utan att ge mer dyskinesier. Patienten kan ofta dra ner på läkemedelsbehandlingen med en tredjedel. Nackdelarna är att patienten kan få stimulationsrelaterade biverkningar som talpåverkan, balanssvårigheter, ögonmotorikstörning och parestesier men dessa kan oftast hanteras genom justeringar av stimuleringen. Dessutom finns risker förknippade med operationen och risk för infektioner.

Progression av Parkinsons sjukdom

Typiskt sjukdomsförlopp vid dopaminergbehandling

Modell: Dr Dag Nyholm, neurologkliniken, neurodivisionen, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Levodopa/karbidopa-pump, Duodopa. En permanent sond anläggs via PEG med en intestinalsond som har sin mynning i duodenum eller övre jejunum och en pump styr tillförseln av läkemedel. Tillförseln blir då inte beroende av magsäckens tömning och dosering sker en gång per minut, vilket ger en mycket stabil dopamintillförsel. Några nackdelar är att patienten kan få smärta, infektion och irritation vid PEG:en, allvarliga gastrointestinala komplikationer och dopaminerga biverkningar. En ny pump, Lecigon, som förutom levodopa och karbidopa, även innehåller entakapon har nyligen registrerats och ingår i högkostnadsskyddet.

Apomorfinpump ges subkutant via en mjuk kanyl som kopplas till en pump. Den enkla metoden gör att apomorfinpumpen lätt kan testas och avslutas om den inte fungerar bra. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer från 2016 har detta alternativ lite lägre prioritet (4) än DBS (1) och Duodopa (3) delvis på grund av att det har saknats bra studier. Nyligen kom dock en randomiserad dubbelblind placebokontrollerad studie som bekräftade att off-perioderna minskar och on-perioderna blir längre, utan att ge dyskinesier. Patienten måste premedicineras mot illamående. Biverkningarna är ofta yrsel, somnolens, viktuppgång och
neuropsykiatriska problem.

– Det finns för- och nackdelar med alla tre metoderna. Det går ofta att få hjälp med dyskinesier och motorisk funktion, men vissa symtom kan vara svårare att behandla och sjukdomen progredierar alltid. Jag kan rekommendera en patientbroschyr Terapimöjligheter för Parkinsons sjukdom i avancerad fas som finns tillgänglig via swemodis.se, sa Anders Johansson.

Elin Jerremalm

Läs mer


Satsa på det friska vid parkinsons sjukdom. Evidens nr 3, 2016.


Patientbroschyr
Terapimöjligheter för Parkinsons sjukdom i avancerad fas från Swedish Movement Disorder Society. Ladda ner på swemodis.se

Senast ändrad 2019-05-13

Tidningen Evidens

Dopaminerga behandlingsalternativ vid Parkinsons sjukdom

• Levodopa i kombination med dekarboxylashämmare (karbidopa eller benserazid).
Levodopa omvandlas till dopamin i hjärnan, dekarboxylashämmaren förhindrar att
levodopa bildar dopamin redan i blodbanan.

• Dopaminagonister (apomorfin, ropinirol, pramipexol och rotigotin). Binder till
dopaminreceptorer i hjärnan och verkar stimulerande på dessa.

• COMT-hämmare (entakapon, tolkapon och ännu ej tillgängliga opikapon). Hämmar
enzymet COMT i blodet och förhindrar nedbrytning av levodopa.

• MAO-B-hämmare (selegilin, rasagilin och safinamid). Hämmar enzymet MAO-B i
hjärnan, vilket leder till minskad nedbrytning av dopamin.