Fler kan ha nytta av SGLT2-hämmare

De positiva effekterna av SGLT2-hämmare på hjärta och njurar har i nyare studier visats även vid lägre njurfunktion än vad som nämns i Fass. Vi kan förvänta oss att läkemedelsmyndigheterna inom kort kommer att godkänna utökade indikationer för behandling med SGLT2-hämmare både med och utan diabetes typ 2.

Riktlinjer kommer successivt att uppdateras. Den amerikanska diabetesföreningen ADA har redan en ny rekommendation om att SGLT2 kan initieras vid eGFR ned till 30 ml/min*1,73 m². Vi behöver nu mer kunskap om hur vi bäst kombinerar de olika läkemedlen vid behandling av diabetes typ 2 och hjärt- och njursvikt.

Sekundära utfallsmått

I de första tre stora studierna som ligger till grund för registreringarna av SGLT2-hämmarna för behandling av patienter med diabetes typ 2 inkluderades patienter med måttlig njurpåverkan (medel-eGFR mellan 74–85 ml/min*1,73 m²) vilket avspeglas i Fass-text och aktuella rekommendationer i Kloka listan: behandling ska initieras hos patienter med skattad glomerulär filtration (eGFR) över 60 ml/min*1,73 m². Studierna visade att riskerna att utveckla albuminuri, att dubblera kreatininvärden och att hamna i dialysberoende njursvikt minskade signifikant. Alla dessa var sekundära utfallsmått men var specificerade i studieprotokollen.

CREDENCE-studien avbröts i förtid

Förra året publicerades CREDENCE-studien som var den första där njurprotektion ingick i ett primärt sammansatt utfallsmått (dubblering av kreatinin, behov av dialys/njurtransplantation eller död på grund av njursvikt och eller kardiovaskulär sjukdom). I studien inkluderades 4 401 patienter med diabetes typ 2 som randomiserades till canagliflozin eller placebo. Patienter med albuminuri och eGFR ner till 30 ml/min*1,73 m² kunde inkluderas (median eGFR var 56 ml/min*1,73 m²). Studien avbröts i förtid efter medianuppföljning på 2,6 år på grund av tydligt positiva resultat. För det primära utfallsmåttet minskade risken med 30 procent under uppföljningen (NNT 22, 95 % konfidens­intervall 15–38). Det var liknande effekter på både njur- och kardioprotektiva utfall.

Hjärtsviktsstudie med och utan diabetes

I november publicerades också den första ­större SGLT-2-studien där patienter utan diabetes typ 2 inkluderades. Patienter med hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion, med eller utan diabetes typ 2, randomiserades till dapagliflozin eller placebo och visade signifikant minskning av kardiovaskulär död och färre akuta händelser med försämrad hjärtsvikt. Även risken för mortalitet totalt minskade med 17 procent under två års uppföljning. De positiva effekterna var oberoende av om patienten hade diabetes typ 2 eller inte.

Fyrtio procent av patienterna hade eGFR 30–60 ml/min*1,73 m² vid inklusion. De renala effekterna var inte signifikant bättre i dapagliflozingruppen, men uppföljningstiden var här betydligt kortare än i de tidigare studierna.

Fler studier på gång

Ytterligare studier är på gång. DAPA-CKD-studien avbröts nyligen i förtid på grund av ”överraskande god effekt” av dapagliflozin jämfört med placebo hos patienter med eller utan diabetes typ 2 och kronisk njursjukdom med eGFR mellan 25–90 ml/min*1,73 m². Data från studien är ännu inte tillgängliga. En studie med empagliflozin som inkluderar patienter med eGFR ned till 20 ml/min*1,73 m² pågår.

Det är tydligt att de positiva effekterna på hjärta och njurar bibehålls vid lägre njurfunktion än vad nuvarande text i Fass och riktlinjer ­r­ekommenderar. Däremot avtar glukosurin och den blodsockersänkande effekten vid sänkt njurfunktion. Vid starkt nedsatt njurfunktion ökar exponering och serumkoncentrationer av SGLT2-hämmarna måttligt, så angivna maxdoser bör undvikas.

Biverkningar ökar inte vid njursvikt

Allvarliga biverkningar är inte heller direkt relaterade till njurfunktion och är inte högre i de senare studierna där fler patienter med avancerad njursvikt deltog. Det var ingen ökad risk för amputationer vid SGLT2-behandling i CREDENCE- eller hjärtsviktsstudien, men det fanns som i tidigare studier cirka tio gånger ökad risk för ketoacidos hos diabetespatienterna (1–2 promille av behandlade patienter under uppföljningen). Liksom vid insättning av ACE-hämmare och angiotensin-2-receptorblockerare ses en initial lätt sänkning av eGFR vid start av SGLT2-hämmare, vilket ska tolkas positivt som att glomerulära filtrationstrycket sänks och belastningen på njurarna minskar.

Peter Bárány, docent, överläkare, ordförande njurmedicinska expertgruppen