"Det finns inget manligt klimakterium"

Förskrivning av testosteronsubstitut till medelålders män ökar i takt med en allt mer spridd föreställning om ett manligt klimakterium. Låga testosteronvärden och hypogonadism är i själva verket ovanligt och beror oftast på en underliggande sjukdom, inte stigande ålder.

Enligt Socialstyrelsen har andelen män som hämtat ut minst ett testosteronrecept per år ökat mer än 150 procent mellan 2006 och 2021. Den största gruppen utgörs av män i åldern 45–64 år. Förskrivningen varierar påtagligt regionalt, högst är den i Stockholm och Gotland, lägst i Östergötland.

Den ökande förskrivningen speglas i försäljningsvärdet av testosteron som har ökat med 756 procent mellan 2000 och 2020 (från 8,7 till 98 miljoner kronor). År 2020 omfattades förskrivningen till 75 procent (73 miljoner kronor) av läkemedelsförmånssystemet.

Aktiv marknadsföring

Med aktiv marknadsföring och reklam från vissa läkemedelsaktörer får många män som har passerat 40-årsstrecket förslag om att kontrollera sina testosteronvärden, för att sedan erbjudas abonnemang på testosteronsubstitution. Detta till en kostnad för den enskilde individen på mellan 400 och 500 kronor i månaden.

Problemet vetenskapligt med detta är att testosteronnivåerna och det aktiva fria testosteronet nästan inte sjunker någonting med stigande ålder trots att myten säger annat. Även en 80- eller 90-årig man har, under förutsättning att inte andra allvarliga underliggande sjukdomar föreligger, testosteronnivåer tillräckliga för att säkerställa kroppens behov av detta hormon.

Föreställningen om ett manligt klimakterium orsakat av sjunkande testosteronnivåer motsvarande det kvinnor upplever när deras östrogennivåer sjunker under klimakteriet är en myt.

Inte avgörande för lust

Ett återkommande försäljningsargument för testosteronsubstitution är att det kan hjälpa män som upplever problem med minskad lust eller erektil dysfunktion.

Testosteron är ett steroidhormon som både män och kvinnor har, viktigt för bland annat skelett, muskelmassa och sexuell lust. Koncentrationen av testosteron är cirka 10–20 gånger högre hos män än hos kvinnor.

Trots betydligt lägre testosteronnivåer hos kvinnor är det intressant att notera att faktorer som vi bedömer vara testosteronberoende, exempelvis den sexuella lusten, inte skiljer sig åt mellan män och kvinnor. Ofta hänger lust samman med var i livet man befinner sig, relation med partner, underliggande sjukdomar och inte minst tid, med och för varandra. Testosteronbrist i sig är en ovanlig orsak till sexuella dysfunktioner hos män, även om det förekommer.

Orsak och diagnoser

Diagnosen hypogonadism kan ställas om testo­steronnivåerna är låga vid upprepade tillfällen med samtidiga kliniska symtom på lågt testosteronvärde.

Tillståndet delas upp i primär orsak (sviktande insöndring från testiklar) eller sekundär orsak (sviktande funktion från hypotalamus eller hypofys). Primär hypogonadism innebär ett högt LH-värde och ett lägre testosteronvärde. Vid sekundär hypogonadism ses ett lågt LH-värde och ett lågt testosteronvärde. Det finns oftast en underliggande sjukdomsorsak bakom dessa två olika hypogonadism-diagnoser. Nivådiagnostik och adekvat diagnos är här ytterst viktigt för att inte missa underliggande sjukdomar, framför allt i centrala nervsystemet vilka kräver annan behandling.

Lågt värde ovanligt

Forskning motsäger populära föreställningar om att testosteronbrist skulle vara vanlig bland medelålders män. I en av de största studierna som gjorts på män med lågt testosteronvärde (Testosterone Trials) skickade man ut mail till en miljon män, gjorde 50 000 telefonintervjuer och hittade slutligen 788 män (med en medelålder på 72 år) med testosteronvärden i nedre referensintervallet. Hur många av dessa som definitionsmässigt hade hypogonadism är oklart. Sammanfattningsvis är både lågt testosteronvärde och hypogonadism ovanliga tillstånd som ofta beror på en underliggande sjukdom.

En diagnos som inte är helt vedertagen och där det saknas både vetenskaplig dokumentation och säkerhetsdata, är mixad hypogonadism med LH-värde i det nedre normala referensintervallet och testosteronnivåer i det nedre referensintervallet. Det finns många olika medicinska tillstånd som kan ge en sådan biokemisk bild. Forskningen kring dessa tillstånd är i stort sett obefintlig och vi vet i dag inte om vi gör nytta eller mer skada vid initiering av behandling. Försiktighet rekommenderas därför om behandling initieras för dessa tillstånd.

Inte en problemfri behandling

Självfallet ska män med adekvat konstaterad hypogonadism-diagnos erbjudas behandling. Men testosteron är inte ofarligt. Tillgängliga data från långtidsstudier talar för ett visst samband med ökad risk för hjärt/kärlsjukdomar. Prospektiva studier om eventuell kardiovaskulär risk saknas fortfarande och det är oklart om risken för prostatacancer ökar eller om den blir mer aggressiv vid testosteronbehandling. Därtill krävs god kunskap och engagemang kring de differentialdiagnoser som kan vara aktuella för män som söker med till exempel trötthet och sexuella problem. Tvärtemot vad många tänker sig är det sällan potensproblem eller lustproblematik beror på hypogonadism.

Mikael Lehtihet, docent, överläkare, medicinkliniken Capio S:t Görans sjukhus och ledamot i Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för endokrina sjukdomar

Källa

1. Testosteronbrist hos vuxna män. Doktorn.com 2021-03-31
   

1. Janusinfo. Studie: Tveksam – och kanske farlig – effekt av testosteronbehandling till äldre män. Expertgruppssutlåtande 2017-03-09

1. Arver S, Lehtihet M. Testosteron i nyckelroll vid hypogonadism hos män. Lakartidningen. 2009 Sep 23-29;106(39):2460-4