Hjärtinfarkt: Svensk studie ger nya data för användning av betablockerare

Ny studie visar att många patienter med välbehandlad hjärtinfarkt inte behöver betablockerare. Ett spännande resultat, men mer forskning behövs innan läkemedlet rutinmässig kan sättas ut, anser artikelförfattarna.

Betablockerare har sedan 1980-talet rekommenderats till hjärtinfarktspatienter för att minska risken för ny hjärtinfarkt eller död. Nu utmanas denna praxis efter att en svensk, öppen, randomiserad studie i Swedeheartregistret, REDUCE-AMI (1), visat att patienter med välbehandlad hjärtinfarkt och normal hjärtfunktion (LVEF ≥50 procent) inte har någon fördel med betablockarbehandling jämfört med utan.

Bakgrunden till betablockarbehandling kommer från tidigt 1980-tal där fler patienter som fick antingen timolol (2), propranoloI (3) eller metoprolol (4) överlevde än de som gavs placebo. Även färre fick reinfarkter, arytmier eller hjärtsvikt. Trombolys infördes först cirka 10 år senare, följt av koronarangiografi och revaskularisering. De senaste europeiska behandlingsriktlinjerna från 2023 rekommenderar fortsatt betablockarbehandling för patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion (oavsett hjärtsviktssymtom), medan rutinbehandling med betablockare har svagare rekommendation men bör övervägas hos alla oavsett LVEF (5).

Nya forskningsrön

Den svenska REDUCE-AMI-studien inkluderade 5 020 patienter (95 procent i Sverige, övriga i Estland och Nya Zeeland) mellan 2017 och 2023, där hälften randomiserades till betablockad (meto­prolol eller bisoprolol i medeldos 100 mg respektive 5 mg) och den andra hälften till kontrollgrupp (ingen behandling med betablockare). Under en mediantid på 3,5 år inträffade det primära utfallsmåttet (kombinerad ny hjärtinfarkt/död) hos 7,9 procent (199/2508) i betablockargruppen och hos och 8,3 procent (208/2512) hos kontrollerna. HR för ny hjärtinfarkt/död lika med 0,96 (95 procent KI 0,79–1,16, p= 0,64), det vill säga ingen säkerställd skillnad mellan grupperna. Inte heller bland sekundära utfallsmått till exempel kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, hospitalisering för förmaksflimmer eller inläggning för hjärtinfarkt sågs någon skillnad mellan grupperna.

Typpatienten var 65 år gammal, 22 procent var kvinnor, 6,6 procent hade haft tidigare hjärtinfarkt, 0,5 procent hade känd tidigare hjärtsvikt och 0,5 procent hade förmaksflimmer vid studiestart. Samtliga patienter genomgick kranskärlsröntgen, där man fann enkärlssjuka hos 55 procent, tvåkärlssjuka hos 27 procent, och huvudstams-/trekärlssjukdom hos 16 procent. Alla patienter revaskulariserades (95 procent med PCI och övriga med CABG). Efter hjärtinfarkten behandlades 97 procent med acetylsalicylsyra/ticagrelor, 80 procent med ACE-hämmare/ARB och 99 procent med statiner.

Med modern behandling har prognosen för hjärtinfarktpatienter förbättrats avsevärt. REDUCE-AMI är den första randomiserade studien som talar för att patienter med hjärtinfarkt och revaskularisering plus normal EF inte har någon prognostisk vinst av betablockare. Studien bekräftar den goda prognosen efter hjärtinfarkt med revaskularisering och effektiv sekundärpreventiv behandling. Risken för död eller ny hjärtinfarkt var betydligt lägre än förväntat (man räknade med en årlig incidens på 7,2 procent medan den årliga faktiska incidensen var 2,5 procent).

Vänta med rutinmässig utsättning

Ska betablockerarna nu sättas ut hos patienter med genomgången hjärtinfarkt? Nej, rutinmässig utsättning rekommenderas inte. Studien har svagheter, till exempel öppen design och lägre doser av betablockare än vad som rekommenderas i riktlinjer. Studien hade ”superiority” och inte ”non-inferiority”-design. Således testades statistiskt om behandling utan betablockad är bättre än behandling med betablockad, vilket den ej visade sig vara. Däremot är frågan fortsatt obesvarad om behandling utan betablockare är lika bra som med. Vidare bytte en del patienter behandlingsarm, vilket kan ha minskat möjligheten att se skillnad mellan grupperna. Efter ett år hade 18 procent i betablockargruppen slutat med behandling medan 14 procent i kontrollgruppen hade påbörjat betablockarbehandling.

Hjärtinfarktpatienter som givetvis fortsatt bör behandlas med betablockare och som ej studerades i REDUCE-AMI var till exempel patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion, de med arytmier och de som inte revaskulariserats. Dessutom exkluderades patienter från studien där behandlande läkare ansåg att en indikation för betablockare förelåg (till exempel var andelen patienter med förmaksflimmer endast 44 i hela studien).

Under 2024 kommer ytterligare tre (DANBLOCK, BETAMI, REBOOT) av fem pågående studier att avslutas och ge oss mer data om betablockarbehandling efter hjärtinfarkt.

Sammanfattningsvis är detta ett första viktigt och spännande resultat som talar för att hjärtinfarktpatienter med bevarad vänsterkammarfunktion inte behöver betablockare idag, om ingen annan indikation för betablockad föreligger.

Det är fortfarande för tidigt att efter en studie ge en generell rekommendation att sätta ut betablockad efter hjärtinfarkt. Även patienter som haft hjärtinfarkt längre tillbaka i tiden och nu har återhämtad vänsterkammarfunktion har fortsatt indikation. Fler studier som kan ge stöd för minskad användning pågår och kommer bidra med ytterligare evidens.

Karolina Szummer, överläkare, Tema hjärta-kärl och neuro, Karolinska Universitetssjukhuset
Emil Grönlund, överläkare, hjärtkliniken, Capio St Görans sjukhus
Båda ledamöter i expertgruppen för hjärt-kärlsjukdomar, Region Stockholm