Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

När en översikt ska säga allt

Publicerat 2018-12-05

När man snabbt vill bilda sig en uppfattning om ett visst läkemedel eller en viss behandlingsindikation verkar det tidseffektivt att direkt gå till en systematisk översikt, en metaanalys eller rentav en behandlingsriktlinje. Vad bör man då tänka på när man kastar sig över dessa?

Eva Wikström Jonsson. Foto Kari Kohvakka.

Eva Wikström Jonsson. Foto Kari Kohvakka.

Våra patienter är förstås unika var och en och det är i varje enskilt möte – i individualiseringen utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet – som läkekonst skapas. Men data från studier och evidensbaserad medicin kan hjälpa oss att hitta det som skulle hjälpa den genomsnittlige patienten.

Systematiska översikter

Först av allt gäller det att förvissa sig om att det verkligen är en systematisk översikt. En sådan ska vara en översikt av originalstudier och ha syfte, källor och metoder angivna. Metoden för genomförandet ska vara detaljerat och tydligt beskriven, så att tillvägagångssättet skulle kunna upprepas av någon annan. Översikter utförda av the Cochrane Collaboration brukar ofta lyftas fram som förebilder. Det ska finnas en beskrivning av sökstrategier och vilka databaser som använts, samt inklusions­kriterier för ingående studier. Är studierna relevanta för frågeställningen?

Varje ingående prövning bör översiktligt beskrivas och dess metodologiska kvalitet bedömas enligt i förväg beslutade riktlinjer. Om några studier exkluderas ska det anges varför. Det är förstås inte ok att utan vidare exkludera en prövning för att den ger ett annat resultat än alla andra. Den strikta metoden är viktig. Äldre forskning visade att det var svårare för experter i ett fält att göra en objektiv översikt än för icke-experter, men på senare tid har detta fynd inte reproducerats. Det finns numera ett standardformat för skapandet av systematiska översikter och metaanalyser att följa.

En känslighetsanalys kan vara värdefull – har författarna redovisat vad som skulle ha hänt med resultaten om inklusionskriterierna varit lite annorlunda, om opublicerade studier exkluderats eller kvalitetsbedömningen fått ett annat resultat? Hur ser det ut med databortfall i de ingående studierna och vad hade hänt om alla saknade data hade påverkat resultatet åt ett visst håll?

Meta-analyser

En metaanalys är en statistisk syntes av data från flera olika prövningar som avser samma frågeställning. Den bör genomföras på samma sätt som en systematisk översikt. Data åskådliggörs ofta i form av en så kallad forest plot med exempelvis oddskvoter för en viss händelse i den ena gruppen jämfört med den andra.

Exempel på forest plot.

Exempel på forest plot.

I en forest plot illustrerar de horisontella linjerna det 95-procentiga konfidensintervallet i respektive studie. Punkten, vars storlek är proportionell mot antalet individer i den aktuella prövningen, anger punktestimatet för oddskvoten. Statistiskt signifikant skillnad mellan de jämförda grupperna saknas i studier där spridningsmåttet skär den vertikala linjen som anger oddskvot = 1 (line of no effect). Om det 95-procentiga konfidensintervallet inte passerar den linjen, så är sannolikheten 95 procent att den observerade skillnaden är äkta, det vill säga inte slumpmässig.

Metaanalysens fördel är att den ger en sammanställning av data från många studier som var och en för sig kan vara för små för att kunna påvisa en viss skillnad. Metaanalysen är dock beroende av kvaliteten på de ingående studierna.

Behandlingsriktlinjer

Vid granskning av behandlingsriktlinjer är det viktigt att fundera över vem som är avsändare och målgrupp. Är riktlinjerna evidensbaserade, eller grundas de på expertkonsensus? Kan kommersiella inflytanden ha påverkat innehållet? Är de utvecklade av och för den aktuella vårdnivån, och är de framtagna nationellt, regionalt eller lokalt? Hur fungerar de under de aktuella förutsättningarna? När skrevs de? Användande av föråldrade riktlinjer riskerar att fördröja implementering av ny, värdefull kunskap.

Eva Wikström Jonsson

Uppdaterad: 2018-12-05

Evidens 4 2018 Kranskärlssjukdom

Tips om läkemedelsvärdering

Det här är fjärde och avslutande delen i artikelserien om läkemedelsvärdering. Läs tidigare delar:

» Nyckeln finns i metoden: Evidens nr 3, 2018.

» Studietypen avgörande för slutsatsen: Evidens nr 2, 2018.

» Vem i hela världen kan man lita på? Evidens nr 1, 2018.