Brist på GLP-1-analoger – alternativ vid typ 2-diabetes

Bristproblemen med Ozempic (semaglutid) har försatt många läkare i ett dilemma. GLP-1-analoger är centrala i dagens behandling av typ 2-diabetes, framför allt vid samtidig förekomst av övervikt och fetma och samtidig hjärt-kärlsjukdom. Men den höga efterfrågan globalt har skapat brist, vilket ofta tvingar fram svåra behandlingsbeslut.

– Bristproblematiken gör att vi ofta tvingas jaga läkemedel eller byta behandling, vilket blir ryckigt för patienterna och försämrar behandlingsresultaten, säger Pontus Curman, endokrinolog på Ersta sjukhus och medlem i expertgruppen endokrinologi inom Region Stockholm.

Inte bara att byta

Men det är inte bara att byta behandling, betonar han, eftersom det krävs noggranna överväganden för att hitta en optimal lösning för patienterna.
Den kliniska effekten är en central fråga. Ozempic, som ges som en veckoinjektion, har visat positiva kardiovaskulära effekter i flera studier, till exempel i Sustain-studierna. Rybelsus är samma substans i tablettform, men här finns en skillnad i den vetenskapliga dokumentationen.

– Ozempic har bevisat skydd mot hjärt-kärlsjukdom enligt studierna. Men för Rybelsus finns det ännu inte några publicerade studier som visat på positiva hjärt-kärleffekter. Därmed har det varit svårt att rekommendera tabletten när patienten har etablerad hjärtkärl-sjukdom eller hög kardiovaskulär risk, säger Pontus Curman.

Data på gång

Han nämner sedan den nyligen genomförda Soul-studien, som är den första studien på Rybelsus avseende kardiovaskulär nytta. Förhandsrapporter indikerar positiva resultat, men den är ännu inte publicerad och utvärderad.

– Därför har vi hittills inte rekommenderat Rybelsus i Kloka listan, säger Pontus Curman.

På frågan om de två preparaten är likvärdiga vad gäller glukossänkning och viktminskning finns ingen direkt jämförande studie, men vissa studier tyder på att effekten är ganska likartad, förutsatt att Rybelsus tas på rätt sätt. Tabletten måste intas på fastande mage, och patienten får inte äta, dricka eller ta andra mediciner på en halvtimme efteråt. Denna procedur kan vara krävande för många patienter, enligt Pontus Curmans erfarenhet.

– Jag har träffat flera patienter som har haft oväntat dålig blodsockerkontroll med Rybelsus. Orsaken har ofta visat sig vara att de inte tagit läkemedlet enligt instruktionerna och har svårt att göra det. För de här patienterna fungerar Ozempic ofta bättre eftersom det är lättare att följa behandlingsschemat med en veckoinjektion, säger Pontus Curman.

Vid en bristsituation med Ozempic finns det olika strategier. Pontus Curman har provat att sätta in Trulicity (dulaglutid), en annan GLP-1-analog med bevisade hjärt-kärleffekter. Ett annat alternativ är att istället för GLP-1-analog behandla med SGLT2-hämmare om det passar patientens diabetesprofil.

– Det har hittills varit mindre bristproblem med Trulicity, och det känns tryggare ur ett kardiovaskulärt perspektiv. Enligt min och flera kollegors erfarenhet föredrar de flesta patienterna som redan använt Ozempic ett läkemedel med veckoinjektioner, framför att ta en tablett dagligen enligt de föreskrifter Rybelsus kräver.

Följsamhet en nyckelfaktor

För patienter med diabetes och kraftig övervikt men utan känd hjärt-kärlsjukdom kan Rybelsus vara ett alternativ, men man bör noga följa upp behandlingseffekten.

Följsamhet är en nyckelfaktor för den orala behandlingen med semaglutid, Rybelsus. Pontus Curman påminner om att upptaget av läkemedlet i mag-tarmkanalen är dåligt. De vetenskapliga studierna visar också att spridningen i behandlingsresultat i gruppen som fått Rybelsus är stort, vilket kan förklaras med att det måste tas på ett visst sätt.

– Det är viktigt att poängtera att tabletterna måste tas exakt som anvisat. Annars riskerar vi ineffektiv behandling och stort resursslöserier, eftersom kostnaden är densamma vid tablettbehandling som vid injektion, säger han.

Likvärdiga biverkningar

Biverkningsmässigt är Ozempic och Rybelsus ganska likvärdiga, enligt Pontus Curman.

– Det finns en mindre klinisk studie, och jag hör från kollegor, att fler får magbiverkningar av Rybelsus; framför allt i form av uppblåst mage och reflux, säger han.

För allmänläkare som överväger vilket preparat som ska sättas in är Pontus Curmans råd tydligt: Om Ozempic finns tillgängligt är det förstahandsvalet. Om det inte går, får man värdera om Trulicity, SGLT2-hämmare eller Rybelsus är lämpligast, men väljs Rybelsus krävs patientutbildning och noggrann uppföljning.

– I slutändan handlar det om att se till att patienten får en så effektiv och säker behandling som möjligt och Rybelsus använt på rätt sätt är i vissa fall ett bättre alternativ än utsatt eller pausad behandling med GLP-1-analog, avslutar Pontus Curman.