Ketoprofen gel – ett säkrare alternativ vid behandling av smärta hos äldre

Användning av ketoprofen gel

En fjärdedel av alla 75–85-åringar i Sverige har artros i knäleden [1]. Här finns ett stort behov av att kunna erbjuda smärtbehandling för att öka möjligheten till fysisk aktivitet. Även vid fingerledsartros kan topikala COX-hämmare vara värdefullt enligt klinisk erfarenhet.

Gelen smörjs in under några minuter på det smärtande området 2–3 gånger dagligen. Ocklusionsförband eller värmebehandling ska inte användas. Det finns en liten risk för fototoxiska reaktioner och därför anges maximal behandlingstid till en vecka i produktresumén. Det behandlade området bör inte solexponeras under behandlingstiden och 14 dagar därefter [2]. Det saknas rekommendationer för när behandlingen kan återstartas, men ett riktmärke kan vara 14 dagars karens. De kliniska studierna har ofta haft en obruten duration på 6–12 veckor [3]. Ketoprofen gel är receptbelagt, men ingår inte i läkemedelsförmånen.

Många internationella riktlinjer prioriterar topikala COX-hämmare högt för behandling av artrossmärta [4-6]. Även i svenska nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2021 ges topikala COX-hämmare (prio 6 enligt Socialstyrelsens gradering) en högre prioritetsordning än paracetamol (prio 7) och opioider (prio 9). Perorola COX-hämmare har prio 5, men riktlinjerna är inte anpassade till äldre patienter [7].

Jämförelse mot orala COX-hämmare, paracetamol och opioider

Effekten av systemiska COX-hämmare är 7 skalsteg bättre än placebo på den 100-gradiga smärtskalan VAS enligt en systematisk genomgång av läkemedel mot artrossmärta hos äldre [8]. Systemiska COX-hämmare är ofta olämpligt för äldre individer på grund av ökad risk för biverkningar eller läkemedelsinteraktioner. Paracetamol tolereras väl, men den specifika effekten av paracetamol vid artrossmärta är endast 3 skalsteg bättre än placebo på VAS-skalan. Opioider medför en ökad effekt (6 skalsteg bättre än placebo), men till priset av en påtagligt ökad risk för biverkningar [8].

I randomiserade studier är smärtlindring med topikalt ketoprofen likvärdig med perorala COX-hämmare, till exempel ibuprofen, naproxen och diklofenak. Studieunderlaget anses dock relativt otillförlitligt eftersom studierna är små och med varierande design som försvårar samlade analyser. En metaanalys inkluderade 2 573 vuxna med artrossmärta i knäled av måttlig eller svår intensitet [3]. Medelåldern var 62 år och 65 procent var kvinnor. Effekt definierades som minst 50 procent smärtreduktion och detta uppnåddes hos 63 procent av individerna som behandlades med topikal ketoprofen i 6–12 veckor jämfört 48 procent som behandlades med topikal placebo vilket ger ett numbers needed to treat på 6,9. Utifrån resultaten kan man dra slutsatsen att appliceringen av gelen i sig kan ha positiva effekter på smärtan. Men även om massage kan upplevas positiv så är placeboeffekten i samma storleksordning som i andra studier gjorda på perorala och transdermala opioider vid artros, (cirka 75 procent) [9].

Säkerhet

Observationella data och systematiska översikter visar att risken för gastrointestinala blödningar eller akut njursvikt hos individer som behandlas med lokala COX-hämmare är på samma nivå som hos icke-användare [10]. Randomiserade studier om 6–12 veckor visar att gastrointestinala besvär förekommer i samma utsträckning som för topikal placebo [3] men dessa studier är inte tillräckligt omfattande för att kunna utvärdera risken för allvarliga biverkningar av topikala COX-hämmare [11].

Topikal behandling med COX-hämmare påverkar inte blödningsrisken vid korrekt användning. Därför är topikala COX-hämmare ett lämpligt förstahandsval till hjärt-kärlsjuka patienter som behandlas med trombocythämmare. En förklaring till den låga biverkningsrisken är att liten mängd läkemedel når den systemiska cirkulationen vid topikal administration [2]. Kända överkänslighetsreaktioner utgör kontraindikation enligt produktresumén och ketoprofen gel skall inte användas vid NSAID-intolerans med hudsymtom eller systemiska symtom [2].

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för äldres hälsa
Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för smärta och reumatiska sjukdomar

Källa

1. Turkiewicz A, Petersson IF, Björk J, Hawker G, Dahlberg LE, Lohmander LS, Englund M. Current and future impact of osteoarthritis on health care: a population-based study with projections to year 2032. Osteoarthritis Cartilage. 2014 Nov;22(11):1826-32
   
2. Fass. Orudis gel
3. Derry S, Wiffen PJ, Kalso EA, Bell RF, Aldington D, Phillips T, Gaskell H, Moore RA. Topical analgesics for acute and chronic pain in adults - an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017 May 12;5(5):CD008609
4. National institute for health and care excellence, NICE. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management 2022-10-19
5. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, Oatis C, Guyatt G, Block J et al. 2019 American college of rheumatology/arthritis foundation guideline for the management of osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Rheumatol. 2020 Feb;72(2):220-233
6. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, Oatis C, Guyatt G, Block J et el. 2019 American college of rheumatology/arthritis foundation guideline for the management of osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Feb;72(2):149-162
7. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2021
8. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU. Läkemedelsbehandling av vanliga smärttillstånd hos äldre personer – effekter, biverkningar samt upplevelser av vård: en systematisk litteraturöversikt 2020-09-03
9. da Costa BR, Nüesch E, Kasteler R, Husni E, Welch V, Rutjes AW, Jüni P. Oral or transdermal opioids for osteoarthritis of the knee or hip. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 17;(9):CD003115
10. Zeng C, Wei J, Persson MSM, Sarmanova A, Doherty M, Xie D et al. Relative efficacy and safety of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies. Br J Sports Med. 2018 May;52(10):642-650
11. Honvo G, Leclercq V, Geerinck A, Thomas T, Veronese N, Charles A et al. Safety of Topical Non-steroidal Anti-Inflammatory Drugs in Osteoarthritis: Outcomes of a Systematic Review and Meta-Analysis. Drugs Aging. 2019 Apr;36(Suppl 1):45-64