Återinsätt statin efter behandlingsavbrott. Börja med låg dos och titrera upp. Preparatbyte kan underlätta. Kombinera gärna med ezetimib

Statinbehandling förebygger hjärt-kärlkomplikationer effektivt hos högriskpatienter [1,2]. Riskminskningen jämfört med placebo är cirka 30–35 procent. I efterhandsanalyser av de stora studierna har risken minskat med drygt 20 procent för varje mmol/l som LDL-kolesterol sänkts [3].

Statiner är generellt säkra [3–6] men muskelsymtom föranleder ofta behandlingsavbrott. I kliniska prövningar ökar inte statiner förekomsten av myalgi jämfört med placebo (oddskvot 1,07; konfidensintervall 0,89–1,29) [4] men 0,5–1 procent av patienterna kan ha statin-relaterade muskelsymtom [3]. Prövningarna har emellertid ofta föregåtts av en run-in period som kan selektera bort statinintoleranta personer. I metaanalys sågs en liten ökning av milda muskelsymtom under det första året efter insatt statinbehandling [7].

I vanlig sjukvård rapporteras högre siffror för muskelbiverkningar, exempelvis 5–10 procent [1] eller 10–25 procent [4]. De högre frekvenserna muskelbiverkningar i vanlig sjukvård kan bland annat relateras till noceboeffekter [8]. Det är därför viktigt att försöka klarlägga kausalsambandet mellan muskelsymtom och statinbehandling hos patienten och om möjligt återinsätta statinbehandling [9,10]. Observationella studier talar för att en återupptagen eller fortsatt statinbehandling är förenad med en minskad kardiovaskulär risk [11,12].

I Kloka listan rekommenderas atorvastatin i första hand. Simvastatin och rosuvastatin rekommenderas i andra hand. Vid mycket hög risk kan hög dosering av atorvastatin eller rosuvastatin övervägas. Vid primär prevention ska beslut om behandling föregås av en riskskattning för att tydliggöra patientens potentiella nytta av behandlingen.

Muskelbiverkningarna med statiner är dosberoende och en högre frekvens biverkningar har rapporterats för atorvastatin (som ofta används i hög dosering) än för simvastatin [5,6]. Därför bör försök till återinsättning av samma eller annan statin ske med initialt låg eller mycket låg dos, följd av upptitrering med beaktande av symtom. Rosuvastatin skiljer sig farmakokinetiskt från simvastatin och atorvastatin. När byte från simvastatin eller atorvastatin behövs kan med fördel en statin med annorlunda metabolisering och vattenlöslighet, såsom rosuvastatin, prövas.

Om högsta tolerabla dos är otillräcklig för att nå önskad effekt kan tillägg av ezetimib vara lämpligt.

Inga skillnader i kardiovaskulära händelser eller kardiovaskulär död sågs under en treårsuppföljning hos patienter med aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom (n=3 780) som randomiserades till statin i måttlig dos i kombination med ezetimib (rosuvastatin 10 mg + ezetimib 10 mg) jämfört med statin i hög dos (rosuvastatin 20 mg) [13].

Se filmen om det Kloka rådet. Filmen är från år 2021 men informationen stämmer fortfarande. Klicka på CC i filmrutan om du vill välja bort textningen.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar

Källa

1. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL et al; ESC Scientific Document Group. 2016 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2016 Aug 1;37(29):2315-2381
2. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård
3. Collins R, Reith C, Emberson J, Armitage J, Baigent C, Blackwell L et al. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet. 2016 Nov 19;388(10059):2532-2561
4. Saxon DR, Eckel RH. Statin Intolerance: A Literature Review and Management Strategies. Prog Cardiovasc Dis. 2016 Sep-Oct;59(2):153-164
5. Naci H, Brugts J, Ades T. Comparative tolerability and harms of individual statins: a study-level network meta-analysis of 246 955 participants from 135 randomized, controlled trials. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013 Jul;6(4):390-9
6. Desai CS, Martin SS, Blumenthal RS. Non-cardiovascular effects associated with statins. BMJ. 2014 Jul 17;349:g3743
7. Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Effect of statin therapy on muscle symptoms: an individual participant data meta-analysis of large-scale, randomised, double-blind trials. Lancet. 2022 Sep 10;400(10355):832-845
   Banach M. Statin intolerance: time to stop letting it get in the way of treating patients. Lancet. 2022 Sep 10;400(10355):791-793
8. Pedro-Botet J, Rubiés-Prat J. Statin-associated muscle symptoms: beware of the nocebo effect. Lancet. 2017 Jun 24;389(10088):2445-2446
9. Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, Vladutiu GD, Raal FJ, Ray KK et al; European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy – European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aeitology and Management. Eur Heart J. 2015 May 1;36(17):1012-22
10. Rosenson RS, Baker S, Banach M, Borow KM, Braun LT, Bruckert E et al. Optimizing cholesterol treatment in patients with muscle complaints. J Am Coll Cardiol. 2017 Sep 5;70(10):1290-1301
11. Zhang H, Plutzky J, Shubina M, Turchin A. Continued statin prescriptions after adverse reactions and patient outcomes; a cohort study. Ann Intern Med. 2017 Aug 15;167(4):221-227
12. Flint AC, Conell C, Ren X, Kamel H, Chan SL, Rao VA, Johnston SC. Statin adherence is associated with reduced recurrent stroke risk in patients with or without atrial fibrillation. Stroke. 2017 Jul;48(7):1788-1794
13. Kim BK, Hong SJ, Lee YJ, Hong SJ, Yun KH, Honget BK et al. Long-term efficacy and safety of moderate-intensity statin with ezetimibe combination therapy versus high-intensity statin monotherapy in patients with atherosclerotic cardiovascular disease (RACING): a randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2022 Jul 30;400(10349):380-390