Biosimilarer – same same but different…?

Biologiska läkemedel

Biologiska läkemedel är benämningen för preparat som delvis produceras i en levande organism eller cell. Insulin betraktas som det första biologiska ­läkemedlet, när det i slutet av 1970-talet kunde produceras i bakterien Escherichia coli. Analoger till humant insulin har sedermera producerats, ibland med förändringar för att optimera ­behandlingen av diabetiker, till exempel genom att påverka absorptionshastigheten.

Biosimilarer

När godkända biologiska läkemedel förlorar sitt marknadsskydd, vanligen efter tio år, blir det tillåtet att producera och marknadsföra kopior av läkemedlet, så kallade biosimilarer. Den första biosimilaren som godkändes inom EU var Omnitrope (somatropin) år 2006. Eftersom biologiska läkemedel per definition delvis bildas i en levande organism kommer det alltid finnas ett mått av strukturell variabilitet, precis som i naturen. Till och med mellan olika ”batcher” av samma biologiska läkemedel finns en viss variabilitet, varför batchnumret kan behöva anges, till exempel vid biverkningsrapportering.

Fler än 90 biosimilarer har godkänts av Europeiska läkemedelsverket (EMA) sedan år 2006, inom läkemedelsgrupper som till exempel blodstimulerande faktorer, TNF-inhibitorer och monoklonala antikroppar. I och med att framställningen av biologiska läkemedel ökar kommer det även fler biosimilarer. För dessa behöver effekt och säkerhet likvärdig med referensläkemedlet bevisas i studier. Vanligen krävs färre kliniska studier för biosimilarer än för referensläkemedlet och de är därmed billigare att få marknadsgodkännande för. När en biosimilar godkänts kan den automatiskt få samma indikationer som referensläkemedlet har.

Switch av biologiska läkemedel och biosimilarer i Sverige

I regleringsbrevet för år 2023 gav regeringen ­Läkemedelsverket i uppdrag att analysera evidensen för utbyte av biologiska läkemedel till bio­similarer med hänsyn till effekt och säkerhet. Bytet kallas för ”switch” och utredningen gäller dels enkel switch och multipel switch, det vill säga när behandlingen för ett sjukdomstillstånd inkluderar mer än en switch mellan ett referensläkemedel och en eller flera biosimilarer. Dessutom ingick i uppdraget att utreda om det är möjligt med utbytbarhet på apotek. Det skulle innebära att bytet utförs av apotekspersonal utan att förskrivaren konsulteras.

I delrapporten som presenterades i september 2023 konstateras att enkel och multipel switch redan är vanligt förekommande inom öppenvård och slutenvård i Sverige och att det är till synes väl accepterat av både vårdpersonal och patienter. Den sammanfattande bedömningen baseras på kontakter med vårdgivare som använder biosimilarer, biverkningsrapporter och på en begränsad mängd kliniska studier. Switch bedöms utifrån dessa inte påverka effekt och säkerhet i stort.

Utbytbarhet på apotek faller under samma lagstiftning oavsett om det gäller biologiska läkemedel eller generiska läkemedel, så det finns inga författningsmässiga hinder för att utbyte kan påbörjas. Däremot finns det idag inga biosimilarer bedömda som utbytbara i Sverige.

Våra grannländer

I Finland finns regeln att det billigaste biologiska ­läkemedlet inom en klass ska förskrivas om inte läkaren kan motivera varför patienten bör få ett dyrare alternativ. Dessutom pågår en utbytbarhetsprocess på apotek och redan i dagsläget kan lågmolekylära hepariner (LMWH) bytas ut. I Norge ses de flesta biologiska läkemedel som slutenvårdspreparat och upphandlas nationellt. Patienter kan därmed behöva byta preparat till ett annat biologiskt läkemedel inom vården beroende på vilka produkter som är upphandlade. Dessutom sker sedan juli 2021 utbyte av vissa biologiska läkemedel på apotek.

En välkommen utveckling?

Generellt välkomnar svenska läkemedels­kommittéer ökad användning av biosimilarer och i årets Kloka listan är Abasaglar och Toujeo (insulin glargin) rekommenderade i stället för referens­läkemedlet Lantus. Men alla är inte lika positiva. I en debattartikel i Dagens Nyheter (26 dec 2023) skriver företrädare för ett par reumatikerorganisationer att utbyte inte bör ske på apotek utan endast i samråd med behandlande läkare. De medger att det finns samhällsekonomiska vinster men har svårare att se vinsten för den enskilda patienten. I artikeln återges fall där patienter har behövt byta biologiska läkemedel upp till sju gånger till följd av bristande effekt och/eller biverkningar. Biosimilarerna, liksom generiska läkemedel, kan skilja sig åt avseende hjälpämnen, administrationssätt och volym, varför organisationerna menar att en förändrad effekt och sämre följsamhet kan bli resultatet om inte förskrivaren får ta ställning innan bytet sker. De påpekar även att riskerna vid långtidsuppföljning inte är fullt kända; hur påverkas till exempel immun­försvaret på sikt om många byten utförs?

Inte samma men likvärdiga

Biosimilarer är här för att stanna och vi behöver hitta ett sätt att förhålla oss till dem. Inom vården pågår redan en utbredd användning av switch inom samtliga terapiområden där det finns biosimilarer. Läkemedelsverket har inte funnit information i biverkningsdatabaser och granskat material som motiverar avrådande från switch. Visst skulle en ökad kassa med möjligheter att förbättra annan läkemedelsbehandling i vården vara tacksamt. Flera frågor kvarstår dock. Hur många byten kan utföras med säkerhet? Hur tätt kan switch ske? Hur många olika biosimilarer från en grupp kan ingå vid multipel switch till en enskild patient? Problem som skulle kunna uppstå är till exempel noceboeffekt, ökad retning av vävnad på grund av andra hjälp­ämnen och risken för nedsatt effekt hos vissa ­patienter på grund av svårigheter vid handhavande av nya preparat. Avseende utbytbarhet av ­biologiska läkemedel på apotek fortsätter utredningen och mer information förväntas komma i Läkemedelsverkets slutrapport.

Maria Ljungdahl