Enteral och parenteral administrering av immunhämmande vid njurtransplantation

Peroral immunhämmande behandling

Den immunhämmande behandlingen vid njurtransplantation till vuxna och barn baseras i dagsläget på en trippelterapi med:

Kalcineurinhämmare: tacrolimus (TAC) eller ciklosporin (CsA).
Antimetabolit: mykofenolatmofetil (MMF) eller azatioprin (AZA).
Kortison: prednisolon.

Efter transplantation minskas de immunhämmande läkemedlen successivt enligt protokoll och från och med tre månader efter transplantation står de flesta njurtransplanterade patienter på underhållsdoser av sina immunhämmande, i typfallet:

1) Kapsel Adport (takrolimus) 2 ggr/dag po

Dosen av tacrolimus (TAC) varierar mycket mellan olika patienter och styrs med hjälp av läkemedelskoncentrationsbestämning i blod.

Målvärde dalkoncentration tacrolimus är 4–6 ng/ml >3 månader efter transplantation. Ska kontrolleras regelbundet, efter dosändringar av TAC samt efter insättning, utsättning eller dosjustering av läkemedel som interagerar med TAC (se Janusmed interaktioner). En del patienter har andra målvärden beroende på vilket immunhämmande protokoll patienten följer. Vissa patienter behandlas med TAC i endosberedning, dock gäller samma målvärde för koncentrationen. Som regel bör dalvärde kontrolleras vid inläggning på sjukhus.

Obs! Tacrolimuskoncentrationen kan öka vid samtidig diarré eller akut sjukdom (till exempel infektioner).

2) Tablett Mycophenolate mofetil 500 mg 2 ggr/dag po

Målvärde MMF AUC 95–190 µmol*h/l, kontrolleras ej regelbundet utan endast vid misstanke om dosberoende biverkningar alternativt bristande immunhämmande effekt.

3) Tablett Prednisolon 5 mg 1 gång/dag po

Doserna av immunhämmande läkemedel kan variera beroende individuella faktorer, till exempel hur lång tid det gått sedan transplantation, immuniseringsgrad, det kliniska förloppet efter transplantationen och vid vissa sjukdomar/tillstånd/biverkningar individualiseras underhållsbehandlingen. Olika patienter behöver olika typ av immunhämmande behandling samt olika grad av immunhämning. Omsättningen av de immunhämmande läkemedlen varierar stort mellan olika patienter. Att styra och utvärdera den immunhämmande behandlingen kräver erfarenhet och noggrannhet. Regelbunden uppföljning, men även uppföljning av dosändringar är av stor betydelse för resultatet. Vid otillräcklig eller felaktig immunhämning uppkommer risk för allvarliga komplikationer såsom avstötning, njurfunktionspåverkan, infektion eller toxicitet.

En del patienter har alternativa protokoll, till exempel låg dos TAC i kombination med mTOR-hämmare (oftast everolimus) och kortison. En del patienter står endast på dubbelterapi i stället för trippelterapi eller har fått minska till exempel MMF-dosen.

Det viktiga är att patienten ges alla sina ordinerade immunhämmande läkemedel regelbundet i någon beredningsform och utan avbrott.

Vid kräkningar

Om kräkning sker inom 30 minuter efter intag av läkemedlen, är det osannolikt att betydande mängder hunnit absorberas och en ny full dos kan ges. Om kräkning sker senare än så, är det sannolikt att en viss mängd av dosen absorberats. De flesta av de aktuella läkemedlen når maximal plasma-/blodkoncentration 1–2 timmar efter intaget, varför kräkning senare än 2 timmar efter intaget sannolikt inte har någon större inverkan på den totala exponeringen. Vid gastropares kan detta resonemang vara ogiltigt, varför varje fall måste bedömas individuellt och läkemedelskoncentrationerna noggrant monitoreras hos patienter med kräkningar.

När patienten inte kan svälja perorala läkemedel

I första hand ges patientens ordinarie doser immunhämmande i sond eller annan enteral infart.

För att undvika kemisk-fysikaliska interaktioner bör läkemedlen administreras ett läkemedel i taget.

Sterilt vatten ska användas i sjukhusmiljö för beredning av enterala läkemedel och för spolning av enterala infarter för att minska risken för nosokomial legionella.

Klicka på bilden för att läsa om läkemedel i sond och enteral infart.

I andra hand ges immunhämmande iv.

Intravenös immunhämmande behandling är svårstyrd, svårdoserad och ofta mer toxisk. Kontakta alltid jouren på behandlande enhet (transplantation, njurmedicin eller barnnjurmedicin) för diskussion innan start av behandling.
Patienter som blir aktuella för intravenös administrering av immunhämmande är ofta akut och svårt sjuka patienter inom slutenvården. Man ska då även bedöma behovet och nivån av den immunhämmande behandlingen och i vissa fall tillfälligt justera den.

Klicka på bilden för att läsa om läkemedel intravenöst.

Specialfall

Andra beredningar av tacrolimus

1-dos: Kapsel Advagraf eller kapsel Dailiport 1 gång/dag (ska sväljas hel) och depottabl Envarsus (ska sväljas hel). Obs, dalkoncentration av tacrolimus tas vid 1-dos beredning 24 timmar efter senaste dos.
2-dos: Kapsel Prograf 2 ggr/dag (ska sväljas hel).
2-dos: Granulat till oral suspension Modigraf 2 ggr/dag.

Samtliga av dessa kan bytas ut mot Adport 2 ggr/dag enligt följande för att kunna ges i sond. Exempel:

Dailiport eller Advagraf 4 mg 1 gång/dag = Adport 2 mg 2 ggr/dag (det vill säga samma dygnsdos, men uppdelat på två doser).
Envarsus 3 mg 1 gång/dag = Adport 2 mg 2 ggr/dag (det vill säga öka dygnsdos med + 30 procent och dela upp på två doser).
Prograf 2 ggr/dag eller Modigraf 2 ggr/dag i samma dos Adport 2 ggr/dag.

Everolimus

Om patienten står på kombinationen låg dos TAC (kapsel Adport 2 ggr/dag), mTOR-hämmaren everolimus (EVE) (tablett Certican 2 ggr/dag) och Prednisolon:

För kombinationen TAC+EVE+Prednisolon gäller vid >3 månader postoperativt och normalt kliniskt förlopp:

Målvärde tacrolimuskoncentration 12 timmar efter senaste dos: 2–4 ng/ml.
Målvärde everolimuskoncentration 12 timmar efter senaste dos: 3–8 ng/ml.
Sammanlagd koncentration av TAC och EVE cirka 6–8 ng/ml.

Everolimus finns som vanliga tabletter och som dispergerbara tabletter. För administrering i sond väljs i första hand dispergerbara tabletter. Ska inte ges tillsammans med fettrik måltid då detta påverkar upptaget och koncentrationen i blodet minskar.

Administrering av Certican via nasogastrisk sond

Placera Certican dispergerbara tabletter i en liten medicinbägare innehållande 10 ml sterilt vatten. Vänta 90 sekunder under försiktig omsvängning. Överför den dispergerade lösningen till en spruta och injicera långsamt (inom 40 sekunder) i den nasogastriska sonden. Skölj bägare (och spruta) tre gånger med 5 ml sterilt vatten och injicera i sonden. Spola sonden (och sprutan) tre gånger med 5 ml sterilt vatten och injicera i sonden. Skölj slutligen sonden med 10 ml sterilt vatten. Klämma ska sättas på den nasogastriska sonden och vara kvar minst 30 minuter efter Certican-tillförseln.

Certican-tabletter kan enkelt krossas men arbetsmiljöriskerna måste beaktas. För att krossa tabletten används en tablettkrossare med stängt system, använd andningsskydd och handskar vid krossning eller lösning av tabletten. Tablettkrosset blandas med 30 ml sterilt vatten och den bildade suspensionen dras upp i en spruta. Skölj tablettkrossaren och eventuellt använd kärl med 10–20 ml sterilt vatten och administrera även detta till patienten för att säkerställa att patienten har fått hela dosen. Hela dosen administreras omedelbart efter beredning.

Appendix

Litteraturgenomgång gjord av Annette Andersen (leg apotekare, PhD) och Staffan Rosenborg (överläkare, docent) på Läkemedelsinformationscentralen Karolic, Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för njursjukdomar

Senast ändrad 2024-02-23