Postoperativt illamående och kräkning – dokumentation, profylax och behandling

Upp till 30 procent av alla som sövs för ett kirurgiskt ingrepp drabbas efter operationen av illamående och kräkningar, kallat PONV, postoperativt illamående och kräkning, efter engelskans postoperative nausea and vomiting. För dagkirurgi talar man om samma symtom efter utskrivning, post discharge nausea and vomiting, PDNV. Trots att risken för allvarliga komplikationer, så som vätskebrist, är liten orsakar symtomen lidande för de som drabbas och vårdtiden på sjukhus kan öka. Det är därför viktigt att både förebygga och adekvat behandla PONV och för detta rekommenderas flera modaliteter inklusive läkemedel.

Så uppstår postoperativt illamående och kräkningar

Kräkning har sannolikt haft en skyddande funktion för människan under vår utveckling. Den del av centrala nervsystemet där kräkning regleras finns i förlängda märgen nära centra för ett flertal basala funktioner som andning, balans, kärltonus och salivering. Kräkcentrum står också i nära förbindelse med en triggerzon där många receptorer för substanser som dopamin, muskarin, histamin och serotonin finns. Kräkning och illamående kan initieras när agonister som dessa binder dopamin-2-, muskarin-, histamin-1- och 5-hydroxitryptamin-3-receptorer (5-HT3-rec) och andra. De läkemedel som används har ofta affinitet för en eller flera av dessa receptorer.

Det finns ingen universalmetod för att undvika PONV eller PDNV. Intensitet och duration av symptom varierar mycket och det finns heller ingen enkel metod att skatta allvarlighetsgraden. Lätt illamående, illamående, ulkning och kräkning är ofta variabler som bedöms i studier. Det ska dock beaktas att lätt illamående under längre tid, flera dygn kanske, är minst lika besvärligt som en hastigt övergående episod av kraftigt illamående och kräkning.

Vad påverkar postoperativt illamående och kräkning?

Flera omständigheter eller faktorer kan påverka risken för PONV och PDNV [1]. Patientrelaterade faktorer som ökar risken är att vara kvinna i fertil ålder, icke-rökare, att ha rörelsesjuka eller att tidigare ha haft PONV. Kirurgiska faktorer som ökar risk för PONV är långvarig kirurgi och vissa typer av operationer så som bröstkirurgi, bukkirurgi och öron-näs-och hals-kirurgi. Läkemedelsrelaterade/anestesirelaterade faktorer som ökar risken är användning av morfinpreparat och inhalationsanestetika samt blodtrycksfall. Olika riskbedömningsmallar tar hänsyn till flera av dessa faktorer för att göra en samlad bedömning, där är Apfelscore är en av de mest använda [2].

Multimodal profylax och behandling

En riskbaserad eskalerande profylax så kallad multimodal riskbaserad prevention av PONV rekommenderas, som beskrivet i Consensus Guidelines [3,4]. Detta innebär en rad förebyggande åtgärder baserade på riskbedömning. Vad gäller läkemedel är det viktigt att göra en individuell bedömning att väga in risken för biverkningar.

Läkemedel

5-HT3-receptor-antagonister [5]. Ondansetron är mest studerat och används ofta som gyllene standard i jämförelse med andra läkemedel. För profylax är rekommenderad dos 4 mg iv given i slutet av operationen. Numbers needed to treat (NNT) är 6. Det finns dock data som talar för ”spara” ondansetron för att kunna ge det postoperativt vid konstaterat PONV snarare än att ge det profylaktiskt, för bästa effekt. Vanliga biverkningar är huvudvärk, värmekänsla och obstipation. 5-HT3-receptor-antagonister kan förlänga QT-tid och därmed ge arytmier. 5-HT3- receptor-antagonister är kontraindicerat vid förlängt QT-syndrom eller i kombination med andra läkemedel i doser som påverkar QT-tiden, där även hypokalemi och hypomagnesemi kan ha betydelse.

Obs! För peroralt ondansetron under första trimestern har visats ett samband med en liten ökad risk för läpp-käk-gom-spalt hos barnet [6]. Peroralt ondansetron bör undvikas hos kvinnor som är eller kan vara gravida i första trimestern. Någon ökad förekomst av läpp-käk-gom-spalt eller annan missbildning hos barnet har inte visats för intravenöst ondansetron [7]. Dessa två studier sammantagna kan ändå mana till försiktighet med användandet av intravenöst ondansetron hos kvinnor som är eller kan vara gravida i första trimestern – nyttan och indikationen måste vägas mot risken.

Andra 5-HT-3-blockerare har också studerats och skillnaderna beskrivs inte vara stora mellan ekvipotenta doser ondansetron, dolasetron, granisetron, tropisetron och romasetron. Palonosetron har en betydligt längre halveringstid.

Kortikosteroider. Mest studerat är dexametason 4 mg iv mot PONV. Dexametason 8 mg iv har dessutom visats ha positiva effekter på smärtlindring och återhämtning första postoperativa dygnet. I Sverige används vanligen betametason 4–8 mg iv, vilket ska ges tidigt under anestesin. Engångsdos i nämnda doser av dexametason anses inte öka frekvens av sårinfektioner även om studierna inte är samstämmiga. Steroider kan öka blodsocker hos predisponerade individer, till exempel typ-2-diabetiker, och ska inte ges till personer med dålig sockerkontroll.

Butyrofenonderivat. Droperidol blockerar receptorer för dopamin, histamin och alfa-2-adrenerga receptorer. Låga doser ger antiemetisk effekt med låg risk för biverkningar, exempelvis droperidol 0,625–1,25 mg iv, som är subhypnotisk dos. Risken för extrapyramidala biverkningar finns men är låg. Risk för långt QT-syndrom föreligger vid högre dosering. Ges i slutet av operationen för bäst effekt. NNT cirka 5. Haloperidol medför risk för förlängd QT-tid även i antiemetiska doser och rekommenderas inte som förstahandspreparat.

Fentiaziner. Metoklopramid är svagt antiemetisk. Doser över 20 mg krävs för att få effekt och NNT är då över 16. Biverkningar är dyskinesier eller extrapyramidala symptom i cirka 0,6 procent. Perfenazin kan användas i 2,5–5 mg.

Antikolenergika. Skopolamin, transdermalt, har visat sig vara lika effektivt som annan profylax. Duration kan vara upp till ett dygn. NNT 6. Biverkningar är synstörningar, muntorrhet och yrsel.

Midazolam [8,9]. Givet i låga doser, 1–2 mg iv 30 min före operationens slut minskar risken för PONV jämfört med placebo.

Alfa2-agonister. I en metaanalys visades klonidin och dexmedetomidin ha en kortvarig och svag effekt mot illamående.

NK-1-receptorantagonister [1]. Aprepitant, peroralt 40 mg har visat sig effektivt och har lång halveringstid. Klinisk användning av denna klass av läkemedel ännu begränsad, och deras roll som rutinprofylax är inte fastställd [10].

Effekten av flera av ovan nämnda läkemedel är likvärdig och additiv och kan med fördel kombineras med andra interventioner.

Andra åtgärder [11]

Patienten ska vara adekvat hydrerad, undvik hypovolemi och blodtrycksfall.

Adekvat smärtlindring [12] ska ges, då smärta i sig skulle kunna orsaka illamående.

Överväg regional anestesi istället för generell anestesi respektive propofolbaserad intravenös anestesi istället för inhalationsanestesi. Propofol minskar förekomst av PONV.

Opiatfri anestesi [13] där tekniker används för att helt eliminera tillförseln av perioperativa opiater har väckt stort intresse, det är emellertid för tidigt att ge rekommendationer kring detta [14].

Normotermi är alltid att föredra, shivering bör undvikas.

Akupunktur med så kallad PC6-stimulering har i en Cochrane-rapport 2015 visat svag evidens för effekt mot PONV, dock behövs ytterligare studier [15–17]. Då biverkningar är sällsynta, ter sig dock metoden intressant.

Även om flera interventioner kombineras och effekterna additiva elimineras inte risken helt för PONV [18,19]. Ett alternativt koncept som visat sig öka följsamhet och minska risken för PONV är att tillämpa en mer liberal metod ”ge alla profylax” [20]. I denna teknik måste dock nyttan vägas mot risk för biverkningar och kostnader [21].

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för perioperativ vård och intensivvård

Källa

1. Tateosian VS, Champagne K, Gan TJ. What is new in the battle against postoperative nausea and vomiting? Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2018 Jun;32(2):137-148
   
2. Pierre S, Corno G, Benais H, Apfel CC: A risk score-dependent antiemetic approach effectively reduces posoperative nausea and vomiting – a continuous quality improvement initiative. Can J Anesth 2004;51:320-5
   
3. Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, Kovac A, Kranke P, Meyer TA, et al; Society for Ambulatory Anesthesia. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2014 Jan;118(1):85-113
4. Öbrink E, Jildenstål P, Oddby E, Jakobsson JG. Post-operative nausea and vomiting: update on predicting the probability and ways to minimize its occurrence, with focus on ambulatory surgery. Int J Surg. 2015 Mar;15:100-6
5. Kovac AL. Comparative pharmacology and guide to the use of the serotonin 5-HT3 receptor antagonists for postoperative nausea and vomiting. Drugs. 2016 Dec;76(18):1719-1735
6. Huybrechts KF, Hernández-Díaz S, Straub L, Gray KJ, Zhu Y, Patorno E et al. Association of maternal first-trimester ondansetron use with cardiac malformations and oral clefts in offspring. JAMA. 2018 Dec 18;320(23):2429-2437
7. Huybrechts KF, Hernandez-Diaz S, Straub L, Gray KJ, Zhu Y, Mogun H, Bateman BT. Intravenous ondansetron in pregnancy and risk of congenital Malformations. JAMA. 2019 Nov 15
   
8. Ahn EJ, Kang H, Choi GJ, Baek CW, Jung YH, Woo YC. The effectiveness of midazolam for preventing postoperative nausea and vomiting: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg. 2016 Mar;122(3):664-76
9. Grant MC, Kim J, Page AJ, Hobson D, Wick E, Wu CL. The Effect of Intravenous Midazolam on Postoperative Nausea and Vomiting: A Meta-Analysis. Anesth Analg. 2016 Mar;122(3):656-63
10. Liu M, Zhang H, Du BX, Xu FY, Zou Z, Sui B, Shi XY. Neurokinin-1 receptor antagonists in preventing postoperative nausea and vomiting: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2015 May;94(19):e762
11. Cao X, White PF, Ma H. An update on the management of postoperative nausea and vomiting. J Anesth. 2017 Aug;31(4):617-626
12. Odom-Forren J, Rayens MK, Gokun Y, Jalota L, Radke O, Hooper V, Wiggins AT, Apfel CC. The relationship of pain and nausea in postoperative patients for 1 week after ambulatory surgery. Clin J Pain. 2015 Oct;31(10):845-51
13. Frauenknecht J, Kirkham KR, Jacot-Guillarmod A, Albrecht E. Analgesic impact of intra-operative opioids vs. opioid-free anaesthesia: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia. 2019 Feb 25
14. Veyckemans F. Opioid-free anaesthesia: Still a debate? Eur J Anaesthesiol. 2019 Apr;36(4):245-246
15. Lee A, Chan SK, Fan LT. Stimulation of the wrist acupuncture point PC6 for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 2;(11):CD003281
16. Lirk P, Rathmell JP. Opioid-free anaesthesia: Con: it is too early to adopt opioid-free anaesthesia today. Eur J Anaesthesiol. 2019 Apr;36(4):250-254
17. Lavand'homme P. Opioid-free anaesthesia: Pro: damned if you don't use opioids during surgery. Eur J Anaesthesiol. 2019 Apr;36(4):247-249
18. Apfel C, Korttila K, Abdalla M, Jokela R, Sessler D et al: A Factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004; 350:2441-51
19. Thomas JS, Maple IK, Norcross W, Muckler VC. Preoperative risk assessment to guide prophylaxis and reduce the incidence of postoperative nausea and vomiting. J Perianesth Nurs. 2019 Feb;34(1):74-85
20. Dewinter G, Staelens W, Veef E, Teunkens A, Van de Velde M, Rex S. Simplified algorithm for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a before-and-after study. Br J Anaesth. 2018 Jan;120(1):156-163
21. Kappen TH. Risk-tailored prophylaxis for postoperative nausea and vomiting: has the big little problem gotten any smaller? Br J Anaesth. 2018 Jan;120(1):9-13