Postoperativt illamående och kräkning

Upp till 30 procent av alla som sövs för ett kirurgiskt ingrepp drabbas efter operationen av illamående och kräkningar, kallat PONV, postoperativt illamående och kräkning, efter engelskans postoperative nausea and vomiting. För dagkirurgi talar man om samma symtom efter utskrivning, post discharge nausea and vomiting, PDNV. Trots att risken för allvarliga komplikationer, såsom vätskebrist, är liten orsakar symtomen lidande för de som drabbas och vårdtiden på sjukhus kan öka. Det är framför allt viktigt att förebygga PONV och för detta rekommenderas flera modaliteter inklusive läkemedel.

Så uppstår postoperativt illamående och kräkningar

Kräkning har sannolikt haft en skyddande funktion för människan under vår utveckling. Den del av centrala nervsystemet där kräkning regleras finns i förlängda märgen nära centra för ett flertal basala funktioner som andning, balans, kärltonus och salivering. Kräkcentrum står också i nära förbindelse med en triggerzon där många receptorer för substanser som dopamin, muskarin, histamin och serotonin finns. Kräkning och illamående kan initieras när agonister som dessa binder dopamin-2-, muskarin-, histamin-1- och 5-hydroxitryptamin-3-receptorer (5-HT3-rec) och andra. De läkemedel som används blockerar ofta en eller flera av dessa receptorer.

Det finns ingen universalmetod för att undvika PONV eller PDNV. Intensitet och duration av symtom varierar mycket och det finns heller ingen enkel metod att skatta allvarlighetsgraden. Lätt illamående under längre tid, flera dygn, kan vara minst lika besvärligt som en hastigt övergående episod av kraftigt illamående och kräkning.

Vad påverkar postoperativt illamående och kräkning?

Flera omständigheter eller faktorer kan påverka risken för PONV och PDNV [1]. Kvinnor drabbas lättare än män, icke-rökare mer än rökare. De som har rörelsesjuka eller tidigare haft PONV drabbas också i högre grad. Långvarig kirurgi ökar risken för PONV liksom vissa typer av operationer så som bröstkirurgi, bukkirurgi och öron-näs-och hals-kirurgi. Övriga faktorer som ökar PONV är användning av morfinpreparat inhalationsanestetika och blodtrycksfall. Riskbedömningsmallar väger samman dessa faktorer på olika sätt, Apfelscore är en av de mest använda [2].

Multimodal profylax

En riskbaserad eskalerande profylax så kallad multimodal riskbaserad prevention av PONV rekommenderas, som beskrivet i Consensus Guidelines [3–5]. Detta innebär en rad förebyggande åtgärder baserade på riskbedömning. Vad gäller läkemedel är det viktigt att göra en individuell bedömning att väga in risken för biverkningar.

Läkemedel

Kortikosteroider. Mest studerat är dexametason 4 mg iv mot PONV. I dosen 8 mg iv har dexametason dessutom visats ha positiva effekter på smärtlindring och återhämtning första postoperativa dygnet. I Sverige används vanligen betametason 4–8 mg iv, vilket ska ges tidigt före eller under anestesin. Engångsdos i nämnda doser av dexametason anses inte öka frekvens av sårinfektioner även om studierna inte är samstämmiga. Steroider kan öka blodsockret hos predisponerade individer, till exempel personer med typ-2-diabetes, och ska inte ges till personer med dålig sockerkontroll.

Butyrofenonderivat. Droperidol blockerar receptorer för dopamin, histamin och alfa-2-adrenerga receptorer. Låga doser ger antiemetisk effekt med låg risk för biverkningar, exempelvis droperidol 0,625–1,25 mg iv. Risken för extrapyramidala biverkningar är mycket låg. Risk för långt QT-syndrom föreligger vid högre dosering. Ges i slutet av operationen för bäst effekt. Numbers needed to treat, NNT, är cirka 5. Haloperidol medför risk för förlängd QT-tid även i antiemetiska doser och rekommenderas inte som förstahandspreparat.

5-HT3-receptor-antagonister [6]. Ondansetron är mest studerat och används ofta som gyllene standard i jämförelse med andra läkemedel. Det finns data som talar för att ”spara” ondansetron för att kunna ge det postoperativt vid konstaterad PONV snarare än att ge det profylaktiskt. Om profylax ändå ges, rekommenderas 4 mg iv i slutet av operationen. NNT är 6. Vanliga biverkningar är huvudvärk, värmekänsla och obstipation. 5-HT3-receptor-antagonister kan förlänga QT-tid och därmed ge arytmier. 5-HT3- receptor-antagonister är kontraindicerat vid förlängt QT-syndrom eller i kombination med andra läkemedel i doser som påverkar QT-tiden, där även hypokalemi och hypomagnesemi kan ha betydelse.

Ondansetron har förknippats med en liten ökad risk för läpp-gomspalt hos barnet om det ges till mamman i första trimestern. Nytta-riskbedömning måste göras för kvinnor som är eller kan vara gravida i första trimestern. Se expertgruppsutlåtande: Ondansetron – använd andra alternativ vid vanligt graviditetsillamående. [7,8]

Andra 5-HT-3-blockerare har också studerats och skillnaderna är inte stora mellan ekvipotenta doser ondansetron, dolasetron, granisetron, tropisetron och romasetron. Palonosetron har en betydligt längre halveringstid.

NK-1-receptorantagonister [1]. Aprepitant och fosaprepitant är mycket effektiva som profylax men säkerhetsdata avseende eventuella biverkningar är begränsade och rollen som rutinprofylax är inte fastställd [9,10].

Fentiaziner. Metoklopramid är svagt antiemetiskt. Doser över 20 mg krävs för att få effekt och NNT är då över 16. Biverkningar är dyskinesier eller extrapyramidala symtom i cirka 0,6 procent. Perfenazin kan användas i 2,5–5 mg.

Antikolenergika. Skopolamin, transdermalt, har visat sig vara lika effektivt som annan profylax. Duration kan vara upp till ett dygn. NNT 6. Biverkningar är synstörningar, muntorrhet och yrsel.

Midazolam [11,12]. 1–2 mg iv 30 min före operationens slut minskar risken för PONV jämfört med placebo.

Alfa2-agonister. I en metaanalys visades klonidin och dexmedetomidin ha en kortvarig och svag effekt mot illamående.

Kombinationen av flera läkemedel ger additiv effekt och med fördel kan två eller tre olika läkemedel ges, till exempel dexametason, droperidol och ondansetron. Dessa kan också kombineras med andra interventioner, se nedan.

Manifest illamående och kräkningar postoperativt

För manifest PONV rekommenderas att ge något annat läkemedel än de man tidigare givit för att uppnå en annan farmakodynamik. Om man “redan har givit allt” så kan ofta en så kan ofta en andra dos ges efter sex timmar [5].

Andra åtgärder [13]

Patienten ska vara adekvat hydrerad, undvik hypovolemi och blodtrycksfall.

Adekvat smärtlindring [14] ska ges, då smärta i sig kan orsaka illamående.

Överväg regional anestesi istället för generell anestesi respektive propofolbaserad intravenös anestesi istället för inhalationsanestesi. Propofol minskar förekomst av PONV.

Opioidfri anestesi [15] kan vara en fördel, en metaanalys visade minskad förekomst av PONV efter 24 timmar, 19 procent för opioidfri anestesi jämfört med 24 procent med opioidanvändning [16–17].

Normotermi är viktigt, shivering bör undvikas.

Akupressur med så kallad PC6-stimulering har i en Cochrane-rapport 2015 visat svag evidens för effekt mot PONV [18–20]. Då biverkningar är sällsynta, ter sig dock metoden intressant.

Även om flera interventioner kombineras och effekterna är additiva elimineras inte risken helt för PONV [21,22]. Ett alternativt koncept som visat sig öka följsamhet och minska risken för PONV är att tillämpa en mer liberal metod ”ge alla profylax” [23]. I denna teknik måste dock nyttan vägas mot risk för biverkningar och kostnader [24].

Sammanfattning

Med en multimodal riskbaserad profylax och behandling kan förekomsten av PONV minskas men inte elimineras. Det är viktigt att ta hänsyn både till effekter, biverkningar och kostnader för att optimera utfallet. För både den enskilda patienten och den opererande avdelningen är rätt given profylax och behandling av postoperativt illamående och kräkningar av stor betydelse.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för perioperativ vård och intensivvård

Källa

1. Tateosian VS, Champagne K, Gan TJ. What is new in the battle against postoperative nausea and vomiting? Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2018 Jun;32(2):137-148
   
2. Pierre S, Corno G, Benais H, Apfel CC: A risk score-dependent antiemetic approach effectively reduces posoperative nausea and vomiting – a continuous quality improvement initiative. Can J Anesth 2004;51:320-5
   
3. Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, Kovac A, Kranke P, Meyer TA, et al; Society for Ambulatory Anesthesia. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2014 Jan;118(1):85-113
4. Öbrink E, Jildenstål P, Oddby E, Jakobsson JG. Post-operative nausea and vomiting: update on predicting the probability and ways to minimize its occurrence, with focus on ambulatory surgery. Int J Surg. 2015 Mar;15:100-6
5. Gan TJ, Belani KG, Bergese S, Chung F, Diemunsch P, Habib AS et al. Fourth consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2020 Aug;131(2):411-448
6. Kovac AL. Comparative pharmacology and guide to the use of the serotonin 5-HT3 receptor antagonists for postoperative nausea and vomiting. Drugs. 2016 Dec;76(18):1719-1735
7. Huybrechts KF, Hernández-Díaz S, Straub L, Gray KJ, Zhu Y, Patorno E et al. Association of maternal first-trimester ondansetron use with cardiac malformations and oral clefts in offspring. JAMA. 2018 Dec 18;320(23):2429-2437
8. Huybrechts KF, Hernandez-Diaz S, Straub L, Gray KJ, Zhu Y, Mogun H, Bateman BT. Intravenous ondansetron in pregnancy and risk of congenital Malformations. JAMA. 2019 Nov 15
   
9. Weibel S, Rücker G, Eberhart LH, Pace NL, Hartl HM, Jordan OL et al. Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting in adults after general anaesthesia: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Oct 19;10(10):CD012859
10. Liu M, Zhang H, Du BX, Xu FY, Zou Z, Sui B, Shi XY. Neurokinin-1 receptor antagonists in preventing postoperative nausea and vomiting: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2015 May;94(19):e762
11. Ahn EJ, Kang H, Choi GJ, Baek CW, Jung YH, Woo YC. The effectiveness of midazolam for preventing postoperative nausea and vomiting: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg. 2016 Mar;122(3):664-76
12. Grant MC, Kim J, Page AJ, Hobson D, Wick E, Wu CL. The Effect of Intravenous Midazolam on Postoperative Nausea and Vomiting: A Meta-Analysis. Anesth Analg. 2016 Mar;122(3):656-63
13. Cao X, White PF, Ma H. An update on the management of postoperative nausea and vomiting. J Anesth. 2017 Aug;31(4):617-626
14. Odom-Forren J, Rayens MK, Gokun Y, Jalota L, Radke O, Hooper V, Wiggins AT, Apfel CC. The relationship of pain and nausea in postoperative patients for 1 week after ambulatory surgery. Clin J Pain. 2015 Oct;31(10):845-51
15. Frauenknecht J, Kirkham KR, Jacot-Guillarmod A, Albrecht E. Analgesic impact of intra-operative opioids vs. opioid-free anaesthesia: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia. 2019 Feb 25
16. Frauenknecht J, Kirkham KR, Jacot-Guillarmod A, Albrecht E. Analgesic impact of intra-operative opioids vs. opioid-free anaesthesia: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia. 2019 May;74(5):651-662
17. Veyckemans F. Opioid-free anaesthesia: Still a debate? Eur J Anaesthesiol. 2019 Apr;36(4):245-246
18. Lee A, Chan SK, Fan LT. Stimulation of the wrist acupuncture point PC6 for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 2;(11):CD003281
19. Lirk P, Rathmell JP. Opioid-free anaesthesia: Con: it is too early to adopt opioid-free anaesthesia today. Eur J Anaesthesiol. 2019 Apr;36(4):250-254
20. Lavand'homme P. Opioid-free anaesthesia: Pro: damned if you don't use opioids during surgery. Eur J Anaesthesiol. 2019 Apr;36(4):247-249
21. Apfel C, Korttila K, Abdalla M, Jokela R, Sessler D et al: A Factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004; 350:2441-51
22. Thomas JS, Maple IK, Norcross W, Muckler VC. Preoperative risk assessment to guide prophylaxis and reduce the incidence of postoperative nausea and vomiting. J Perianesth Nurs. 2019 Feb;34(1):74-85
23. Dewinter G, Staelens W, Veef E, Teunkens A, Van de Velde M, Rex S. Simplified algorithm for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a before-and-after study. Br J Anaesth. 2018 Jan;120(1):156-163
24. Kappen TH. Risk-tailored prophylaxis for postoperative nausea and vomiting: has the big little problem gotten any smaller? Br J Anaesth. 2018 Jan;120(1):9-13