Patientfall

Jan är 84 år och bor ensam men har två vuxna barn i närheten. Han har nyligen har varit på akuten på grund av melena. Hans Hb var lågt, 79 g/l, och hans INR var > 8. Jan behandlas bland annat med warfarin på grund av förmaksflimmer. Slutenvården byter warfarin mot apixaban (Eliquis) och ber oss i hemsjukvården att hjälpa Jan med hans läkemedel framöver.

Vid hembesöket öppnar han dörren själv, går långsamt men stadigt. Han har hjärtsvikt med NYHA 2. Han är vänlig i kontakten, vet dock inte vilket datum det är. Enligt dottern har Jans minne försämrats smygande sedan flera månader och särskilt sedan han blivit änkeman. Dottern misstänker att han tar sina läkemedel på fel sätt.

Vid läkemedelsgenomgång följer jag de skotska riktlinjerna [1] och utgår från patientens symtom och önskemål.

Syfte: Jan uppger att hans främsta problem är ont i knät vilket hindrar honom från att gå längre promenader. Han är medveten om att han glömmer, anser dock inte att det är ett problem. Dottern försöker övertala honom att utredas för minnet men Jan tackar nej. Dock kan han acceptera hjälp från hemsjukvården för att dela tabletter. Han påpekar att han ”tar alldeles för många tabletter” och vill ”bara ha de som verkligen behövs”.

Behov: Här behövs en korrekt diagnoslista, status och blodprov. Jan har förmaksflimmer, hjärtsvikt (tackat nej till ultraljud av hjärtat, ekokardiografi), hypertoni, artros i flera leder, nedsatt njurfunktion (eGFR 26 ml/min/1,73m²), sömnstörningar, och prostatahyperplasi. Vidare har han misstänkt riskbruk av alkohol och kognitiv svikt. Blodtrycket är 144/72, puls 72/min, oregelbunden. Vid gång i lägenheten är andningsfrekvensen 18/min. Blodprov: Hb 114 g/l, natrium/kalium utan anmärkning. Enbart en bråkdel av hans tabletter bedöms som livsnödvändiga [1] såsom diuretika. Däremot är flera läkemedel potentiellt onödiga/har tveksam effekt såsom statiner (se tabell).

Effektivitet: Jans behandlingsmål är minskad värk i knät och ett mindre antal tabletter. Mina mål är kompenserad hjärtsvikt och säker läkemedelsanvändning för att undvika biverkningar (till exempel blödning, hypotoni).

Säkerhet: Det finns många möjligheter att minska polyfarmacin samt (risk för) biverkningar. Se förslag i tabell.

Kostnadseffektivitet: Om man följer Kloka listan är denna punkt avklarad.

Personcentrering: Flera ändringar utförs och planeras för. Jan får dagliga besök av hemsjukvården och känner sig trygg med det. Fem månader senare har Jan tio tabletter dagligen (minskat med tre) och uppger att han går promenader två gånger i veckan med hemtjänst. Knävärken finns kvar men Jan kan leva med det. Blodtryck 149/80, puls 76/min. Hb 105g/l, eGFR 28 ml/min/1,73m². Hjärtsvikten bedöms kompenserad. Melatonin ger ingen effekt. Jan vill ha ”något starkare”, får zopiklon 5 mg vid behov i stället.