"Vi allmänläkare ser helheten"
Katharina Schmidt-Mendehemma hos Irene, 94 år.
Multisjuka äldres läkemedelslistor sväller i takt med att läkemedel adderas utifrån nya diagnoser, men rensas alltför sällan. Katharina Schmidt-Mende, specialist i allmänmedicin och forskare, förespråkar en modell för läkemedelsgenomgång som utgår från patientens behov och önskemål.
Publicerat 2023-10-30
Sedan 2012 åligger det primärvården i Region Stockholm att göra regelbundna läkemedelsgenomgångar. Dessa ska säkerställa att läkemedelslistorna är aktuella och bidra till effektiv behandling med så få biverkningar som möjligt. Särskilt viktigt är detta för äldre, multisjuka personer.
Katharina Schmidt-Mende är specialist i allmänmedicin vid Torsviks vårdcentral på Lidingö och forskare med inriktning mot äldre och läkemedel vid Akademiskt primärvårdscentrum samt Karolinska Institutet:
– Patienter ses ofta som en summa av enstaka sjukdomar och inte som en hel människa. Kardiologen skriver ut läkemedel för hjärtsvikten medan lungläkaren förskriver för KOL och så vidare. Det gör att det ofta bara är läkaren på vårdcentralen som ser helheten.
Men att göra en läkemedelsgenomgång är en komplex uppgift, något som framkom i en intervjuundersökning hon gjort och som publicerades 2018.
– Allmänläkare vet inte i vilken ände man ska börja. Patienten har många olika symtom samtidigt, så det blir svårt att närma sig, säger hon.
De patienter som kommer till henne på vårdcentralen har i regel många förskrivare och behandlas ofta med fler än tio läkemedel samtidigt. De vanligaste orsakerna till att Katharina Schmidt-Mende sätter ut läkemedel är för att de saknar effekt eller indikation, är onödiga eller ger biverkningar.
– Att ifrågasätta behandlingen är den viktigaste uppgiften som allmänläkare har vid läkemedelsgenomgången, säger hon.
Hon förespråkar också starkt att använda sig av biverkningsknappen i janusfönstret (Janusmed integrerad).
– Jag gör det hos varje patient. Biverkningar finns alltid med i bilden när jag bedömer en patient, säger hon.
Vanligt förekommande läkemedel står bakom allvarliga biverkningar som leder till besök på akutmottagning. Det kan vara antihypertensiva som ger hypotoni, yrsel och fall, eller antikoagulantia som orsakar blödningar.
Det är också vanligt att läkemedel som ges för en sjukdom försämrar en annan. I en registerstudie med drygt 336 000 personer, 65 år eller äldre, visade Katharina Schmidt-Mende att elva procent hade minst en sådan läkemedels-sjukdoms-interaktion. I 75 procent av fallen förekom icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, NSAID, där den vanligaste krocken var med högt blodtryck, följt av hjärt-kärlsjukdom.
Anpassade riktlinjer saknas
Ett annat problem är att de vårdriktlinjer som ligger till grund för läkemedelsbehandling inte är anpassade för patientgruppen, påpekar Katharina Schmidt-Mende:
– Enligt riktlinjerna ska vi sätta in vissa läkemedel, eller kombinationer, vid olika tillstånd. Men de kliniska studier som riktlinjerna bygger evidens på inkluderar inte äldre multisjuka.
I en litteraturöversikt undersökte forskare från Skottland 305 randomiserade, kontrollerade behandlingsstudier för 31 olika fysiska sjukdomar. Här sågs bland annat att studier som undersökte effekten av ett antihypertensivt läkemedel uteslöt 83 procent av alla personer med högt blodtryck. Det vanligaste skälet till att patienter uteslöts var hög ålder, komorbiditet och förskrivning av annat läkemedel.
Särskilt slående är det, enligt Katharina Schmidt-Mende, att studier om hjärtsviktsbehandling brukar undvika att inkludera personer med nedsatt njurfunktion, vilket framkom i en Cochranegenomgång.
– Mina hjärtsviktspatienter har dock i regel nedsatt njurfunktion. Det är alltså tveksamt om riktlinjerna för hjärtsviktsbehandling går att använda för de hjärtsviktspatienter som vistas i primärvården.
Även underbehandling en risk
Läkemedelsgenomgångar är heller inte hela svaret på problemen med äldres läkemedel. Katharina Schmidt-Mende påpekar att studier har visat att läkemedelsgenomgångar inte har lett till färre sjukhusinläggningar, lägre mortalitet, minskat antal olämpliga läkemedel eller ökad livskvalitet.
– Det man har sett är att man minskar antalet läkemedel. Men polyfarmacin kan vara lämplig, så länge alla läkemedel har indikation, effekt och inga biverkningar. Det kan till och med vara rätt att förskriva fler läkemedel då underbehandling hos äldre också är ett stort bekymmer, säger hon.
Seven steps to appropriate polypharmacy – en metod för läkemedelsgenomgång baserad på skotska riktlinjer för multisjuka.
Perspektiv | Nyckelfrågor |
|---|---|
Syfte | Vad är viktigt för patienten? |
Behov | Vilka läkemedel är livsnödvändiga? |
Effektivitet | Har behandlingsmålen uppnåtts? |
Säkerhet | Har patienten biverkningar eller risk för biverkningar? |
Kostnadseffektivitet | Är läkemedelsbehandlingen kostnadseffektiv? |
Personcentrering | Är patienten villig och kapabel att ta ordinerade läkemedel? |
Källa: Originaldokumentet har skapats av Scottish Government Polypharmacy Model of Care Group.
Hon tycker att den modell för läkemedelsgenomgång som används inom Region Stockholm i dag har allt för stort fokus på farmakologi.
– Innan man går in på farmakologiska detaljer behöver man åtgärda de problem som är vanligast – att säkerställa indikation och effekt. Om vi gör detta noggrant har vi åtgärdat hälften av alla läkemedelsrelaterade problem. Den modell för läkemedelsgenomgång som jag använder tar hänsyn till detta och fokuserar i stället på patientens symtom och önskemål, säger hon.
De sju nyckelfrågorna som Katharina Schmidt-Mende använder i sina läkemedelsgenomgångar baseras på en modell framtagen av en skotsk expertgrupp.
– Jag har använt dem i min kliniska vardag i fem år och de fungerar väl, säger hon och fortsätter:
– För att bemöta multisjuka äldres behov behövs behandlingsriktlinjer för multisjuklighet liknande de som har utvecklats i Storbritannien.
Patientens önskemål styr
Läkaren måste utgå från vad som är viktigt för patienten.
– Ibland vill de bara att jag ska ”ta bort allt” för det är så mycket tabletter och droppar de ska ta, säger hon.
Har patienten problem med yrsel, dålig sömn eller smärta behöver läkaren reda ut vad det handlar om.
– Har man muskelvärk som biverkan av statiner får jag berätta vad som kan hända om man tar bort det läkemedlet. Då kan patienten ta ställning till om man vill det, säger hon.
Hon tycker att allmänläkare behöver vara mer stolta över vad de gör och över att de ser hela människan.
– Jag tycker vi allmänspecialister behöver återta det ansvaret. Jag behöver såklart ibland rådgöra med en kardiologkonsult, men det är jag som allmänspecialist som ser helheten, säger Katharina Schmidt-Mende.
Sju tips från Katharina Schmidt-Mende
- Ifrågasätt! Skriv frågeremisser, be andra specialister att ta ställning till om ett visst läkemedel behövs.
- Våga sätta ut om indikationen är oklar/läkemedlet inte bedöms vara livsnödvändigt.
- Lita på din medicinska kompetens. En läkemedelsgenomgång har (konstigt nog) inte enbart med farmakologi att göra, utan handlar om att ”städa”: Vad vill patienten? Här ska läkaren ta hänsyn till indikationer, effekt och underbehandling.
- Många läkemedelsrelaterade problem tas ”automatiskt” om hand om läkaren tar ställning till indikation och effekt av läkemedlen. När läkemedel utan indikation rensas bort försvinner till exempel eventuella interaktioner med andra läkemedel på listan.
- Vanliga läkemedel står för merparten av läkemedelsrelaterad sjuklighet, exempelvis NSAID och blodtryckssänkare.
- En läkemedelsgenomgång tar tid då det är en process. Följ upp!
- Överväg alltid icke-farmakologisk behandling, som sjukgymnastik vid smärttillstånd, eller utökad hemtjänst vid försämring av minnessvikt.
Lotta Fredholm
Observera: nyhetstexterna är aktuella när de publiceras och uppdateras normalt inte.
Senast ändrad