Hjärt-kärlprevention för äldre

Under Kloka listan forum 2023 kom många frågor från publiken. Här svarar Thomas Kahan (t.v.) och Tomas Forslund (t.h.), båda ledamöter i Region Stockholms expertgrupp hjärt- kärlsjukdomar på ett urval frågor som inte hann besvaras då.

Det finns risker med att ha för lågt blodtryck vid hög ålder (>75 år), även om det sänker risken för kardiovaskulära händelser. Kan en intensifierad statin-behandling snarare än en ökad blodtryckmedicinering vara en väg att gå med de äldre patienterna?

Risken finns för blodtrycksfall och fall. I så fall behöver man minska behandlingsintensiteten. Intensifierad statinbehandling ersätter inte blodtrycksbehandling då det är helt olika mekanismer för att förebygga hjärt-kärlhändelser.

Snabb insättning av fyra olika hjärtsviktsmediciner rekommenderas vid hjärtsvikt. För äldre som inte tolererar fyra läkemedel i måldos, är det viktigast med samtliga preparat i lägre dos, eller måldos på ett eller ett par av läkemedlen? Till en ”något skör” patient, vilket preparat bör förskrivas först?

Det är bättre med fyra preparat i lägre dos. SGLT2-hämmare är ett bra startalternativ för de flesta patienterna. Se viss.nu/kunskapsstod/vardprogram/hjartsvikt.

När ska preventiv behandling med lipidsänkande sättas ut hos sköra äldre med hög kardiovaskulär risk och över 15 läkemedel, gånghastighet 0,8 m/s? För samma patient, vilket målblodtryck gäller och skiljer sig detta om patienten ligger, sitter eller står?

Preventiv behandling med läkemedel bör erbjudas om man bedömer att nyttan (behandlingsvinsten) med behandlingen överstiger riskerna. Om den lipidsänkande behandlingen tolereras väl och patienten inte är i terminalt skede så behöver den inte sättas ut. Men här behöver man förstås ha en dialog med sin patient.

Målblodtryck är 130–139/70-79 mm Hg i vila sittande (eller liggande) med armen i hjärthöjd om detta tolereras väl. Om patienten har ortostatisk blodtrycksreaktion (systosliskt blodtrycksfall 20 mm Hg eller mer inom 3 minuter i stående och/eller kraftig pulsstegring) i kombination med symtom (ofta svimningskänsla) kan man behöva acceptera ett högre målblodtryck. Risken för ortostatiska symtom ökar vid isolerad systolisk hypertoni (systoliskt ≥140 mm Hg och diastoliskt <90 mm Hg). Vid annan akut sjukdom som kräver sjukhusvård, till exempel infektioner, ska all preventiv medicinering omvärderas och ibland pausas under vårdtillfället. Detta gäller oavsett ålder men är viktigast hos sköra äldre.

De senaste åren har man sett att ischemisk stroke minskar bland de äldsta. Hur stor del av minskningen skulle ni uppskatta är på grund av bättre blodtrycksbehandling respektive statiner?

Generellt är bättre blodtrycksbehandling och behandling med antikoagulantia vid förmaksflimmer av större betydelse än ökad statinbehandling för att minska risken för stroke.

Tolkning av de svenska data vi har i primärvård talar för att minskningen i strokeincidens under de senaste 10–15 åren till lika tredjedelar skulle kunna bero på bättre blodtryckskontroll, förbättrad statinbehandling och mer utbredd behandling med antikoagulantia.

Kan en rejäl sänkning av blodfetter ge kognitiv funktionsnedsättning?

Nej, baserat på interventionsstudier med PCSK9-hämmare finns inte några belägg för det ner till LDL-nivåer omkring 0,6 mmol/l.

”Vore intressant med resonemang mellan kardiovaskulär riskprevention i hög ålder (>80/85 år) kontra polyfarmaci med ”för många piller om dagen i magen”

Det finns evidens för minskad kardiovaskulär risk med antihypertensiv och lipidsänkande medicinering åtminstone upp till 80–85 års ålder. Det är visat att utsättning av antihypertensiv terapi i denna åldersgrupp leder till ökad risk för hjärt-kärlhändelser. Det finns så vitt vi vet inte några studier som har kunnat visa att utsättning av preventiva läkemedel ger bättre utfall vid hög ålder. Vid misstänkta biverkningar kan man pröva dosminskning/utsättning av relevanta läkemedel för att se om misstänkta biverkningar tydligt förbättras. Men många vanliga symptom som värk eller yrsel beror nog på helt andra orsaker. Regelbunden utvärdering av behandlingsnytta i relation till risker i dialog med patienten bör göras.