Tablettens väg genom den åldrade kroppen

Att äldre drabbas av läkemedelsbiverkningar i högre grad än yngre beror inte bara på deras ofta långa läkemedelslistor. Åldersförändringar i organsystem leder till förändrad farmakokinetik och farma­kodynamik. Redan vid 40 års ålder börjar ögats lins förlora sin elasticitet och njurens glomerulära filtrationshastighet avtar för många individer. Stora individuella variationer förekommer, men från 75 års ålder är det rimligt att anta att det finns en ökad känslighet för läkemedel på gruppnivå, även utan samtidig multisjuklighet eller skörhet.

Farmakokinetiken, det kroppen gör med ­läkemedlet, kan uttryckas med akronymen ADME – Absorption, Distribution, Metabolism och Elimination, där eliminationen är det som förändras mest med åldern. Farmakokinetiken är det som påverkar koncentrationen av läkemedelssubstansen i blodet. Farmakodynamiken, det läkemedlet gör med kroppen, står för effekten av medicinen. Inom farmakodynamiken är det personens förmåga att kompensera för läkemedelseffekten och uppnå en ny balans i kroppen, så kallat homeostas, som påverkar läkemedelsbehandlingen mest.

Följ med på tablettens färd genom en äldre person – hur påverkar farmakokinetiken och farmakodynamikens förändringar läkemedelsbehandlingen? Vilka fallgropar går att undvika?

Absorptionen kan påverkas när saltsyreproduktionen i ventrikeln minskar med åldern, det gäller till exempel för järntabletter. Intag av protonpumpshämmare, till exempel omeprazol, ökar pH-värdet i ventrikeln ytterligare. Den dominerande orsaken till försämrad absorption hos äldre är dock sannolikt intag av flera tabletter samtidigt, varav vissa bildar komplex, som till exempel kalcium och levotyroxin. Med åren saktar motiliteten i tarmarna ner, vilket ger substansen längre tid i tarmarna. Detta justerar för det faktum att slemhinnans yta minskar när man blir äldre. Absorptionen i tarmarna är alltså på det stora hela oförändrad oavsett ålder. Förstoppning uppstår dock lättare på grund av den nedsatta motiliteten. Därför är läkemedel som kan ge förstoppning ett observandum, till exempel opioider, ­antikolinergika och diuretika.

Distributionsfasen, när läkemedlet via blodet fördelas ut i vävnaderna, påverkas eftersom äldre har en relativt ökad mängd fett och minskad mängd vatten i kroppen. Distributionsvolym är ett mått på hur väl ett läkemedel sprider sig till kroppens organ och vävnader, jämfört med hur mycket som stannar kvar i blodbanan. Fettlösliga läkemedel får med åldern därför en större distributionsvolym och längre halveringstid, vilket kan leda till förlängd effekt. Det omvända förhållandet gäller för vattenlösliga substanser, som litium, digoxin, och etanol. Fettlösliga läkemedel är ofta läkemedel med en centralnervös verkan, som bensodiazepiner och psykofarmaka. Detta kan till exempel leda till dagtrötthet på grund av sederande läkemedel som använts kvällen innan.

Distributionen påverkas också av bindningen till plasmaproteiner, framför allt albumin. Albumin bildas i levern och intas även via kosten. Vissa läkemedel binder i hög grad till albumin, till exempel acetylsalicylsyra, vissa antiepileptika och warfarin med mer än 90 procent. Mängden albumin minskar med åldern och det kan leda till en högre del obunden aktiv fraktion av läkemedlet.

Metabolismen sker framför allt i levern, vars storlek och blodflöde minskar. I och med den sänkta levermassan kan antal tillgängliga CYP450-enzym vara begränsade, och ett sänkt blodflöde minskar även tillförsel av läkemedel till hepatocyterna vilket gör att metabolisering och ”clearance” av läkemedel hos äldre kan vara sänkt. Levern har dock så stor reservkapacitet att det vanligen inte ger någon märkbar påverkan på meta­bolismen, och den interindividuella variationen tycks spela större roll för den metabola kapaciteten än åldrandet i sig.

Eliminationen sker framför allt i njurarna. Här sker de viktigaste åldersförändringarna som påverkar farmakokinetiken. Den glomerulära filtrationshastigheten sjunker med 1 ml/min/år från cirka 40 års ålder och en tumregel är att en person på 80 år har en halverad njurfunktion. Alla äldre får inte försämrad njurfunktion, men genom att utgå ifrån den tumregeln undviker man en fallgrop. Kreatinin bildas i musklerna och utsöndras via njurarna. I och med den minskade muskelmassan hos äldre kan en försämrad utsöndring av kreatinin maskeras och njurfunktionen värderas som oförändrad, trots att så inte är fallet.

I takt med försämrad elimination kan läkemedel med snäva terapeutiska intervall påverkas, till exempel digoxin och litium. Läkemedel med aktiva eller toxiska metaboliter kan metaboliseras men sedan ansamlas i kroppen på grund av trögare utsöndring, det gäller till exempel morfin, vars metabolit till och med är mer aktiv än modersubstansen. Paracetamol har en toxisk metabolit som skadar levern vid överdosering. Rekommenderad dos till äldre är lägre än den generella dosrekommendationen, 1 gram x tre per dygn.

Farmakodynamiken handlar om hur läkemedlet påverkar kroppens funktioner. Farmakodynamiska förändringar med åldern är mindre studerade än de i farmakokinetiken, och individuell variation är sannolikt av stor betydelse. Förenklat beror läkemedelseffekten på koncentrationen vid dess målreceptor, affiniteten till receptorn och överföring av signaler från receptorn.

Ytterligare åldersförändringar i kroppen kommer vara viktiga för patienten i samband med läkemedelsintaget:

Homeostasen är det jämviktsförhållande som kroppen försöker hålla, det som skyddar organismen mot den yttre världen, till exempel att hålla en jämn kroppstemperatur på 37 grader när det är iskallt utomhus. Kroppens fysiologiska system samverkar för att hålla homeostas, men med åldern finns mindre marginaler och att hålla den balansen blir svårare. Föreställ dig en äldre person som intagit ACE-hämmare och tiaziddiuretika under flera månader för att sänka blodtrycket. Blodtrycket ligger nu stabilt efter att jämvikt har uppnåtts i förhållande till behandlingen. En lindrig luftvägsinfektion tillstöter och personen blir subfebril samt äter och dricker mindre än vanligt. Nu behöver kroppen korrigera för en lindrig dehydrering och vill spara vätska, hålla elektrolytnivåerna i schack och samtidigt ha ett stabilt blodtryck. Men kroppen har svårt att motverka ACE-hämmaren och tiaziddiuretikans effekt som i detta läge blir alltför kraftig. Tänk på detta vid insättning av blodtryckssänkande mediciner och informera om att dosen kan behöva justeras vid till exempel sjukdom med diarré eller dåligt vätskeintag.

I den stora heterogena gruppen av äldre personer är det extra viktigt att individanpassa läkemedelsbehandlingen och att vara medveten om de förändringar som sker i den åldrande kroppen för att nyttan med behandlingen ska överväga riskerna även över tid.

Förhoppningsvis kan denna påminnelse hjälpa till att runda de största fallgroparna och låta patientens resa på sin höjd bli lite skumpig.