Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Än finns det mer att göra för hjärtpatienten

Publicerat 2018-12-05

Behandlingen av kranskärlssjukdom har utvecklats mycket under de senaste decennierna och dödligheten efter hjärtinfarkt har mer än halverats. Men kranskärlssjukdom är fortfarande en mycket vanlig orsak till sjuklighet och död och det finns ett stort utrymme för ytterligare förbättringar.

Joakim Olbers och Paul Hjemdahl.

Joakim Olbers och Paul Hjemdahl.

Kranskärlssjukdom orsakas av ateroskleros i hjärtats kranskärl. När ett aterosklerotiskt plack förtränger kärllumen i tillräcklig grad ger det vanligen symtom i form av kärlkramp, angina pectoris. När placket spricker (plackruptur) uppstår akuta symtom i form av instabil angina, hjärtinfarkt eller plötslig hjärtdöd på grund av ventrikelflimmer. Aterosklerossjukdomen är kronisk, ofta långsamt progredierande och drabbar ofta flera kärlbäddar. En hjärtinfarkt eller stroke kan ses som toppen av ett isberg som har föregåtts av en långvarig, ofta asymtomatisk sjukdomsprocess.

Ateroskleros är en multifaktoriell sjukdom och både prevention och behandling ska vara multimodalt inriktade, innefattande livsstilsförändringar och ofta även läkemedelsbehandling. Ett flertal av de viktigaste riskfaktorerna kan åtgärdas, såsom rökning, hypertoni, blodfettsrubbningar, diabetes, fysisk inaktivitet, fetma, dåliga kost­vanor och stress. Andra riskfaktorer som ålder, kön (man) och ärftlighet går inte att påverka. ­Dessutom är både förekomsten av riskfaktorer, risk för insjuknande i hjärtkärlsjukdom och prognos starkt kopplade till socioekonomisk status.

Grunderna i såväl prevention som behandling av aterosklerossjukdomen är desamma oavsett var individen befinner sig i sin aterosklerosutveckling. Ju högre kardiovaskulär risk en individ har desto större absolut riskreduktion fås av behandling av en riskfaktor. Det allra mest önskvärda är förstås att förebygga att en viss individ utvecklar manifest kranskärls- eller annan aterosklerossjukdom, det vill säga att toppen på isberget aldrig når över vattenytan.

Dödligheten i kranskärls­sjukdom har sjunkit

Om upptäckten av antibiotika och kraftigt förbättrad infektionsbehandling var den stora medicinska framgångssagan under mitten av 1900-talet så får behandling av kranskärlssjukdom sägas vara den stora succén kring och efter sekelskiftet. Studien 1913 års män i Göteborg har upprepats vart tionde år fram till 1963 och varje kohort har undersökts vid 50 års ålder [1]. Man fann en gradvis ökning av BMI, en minskning av systoliskt blodtryck med 10 mmHg fram till 1993 men inte därefter, en minskning av totalkolesterol med drygt 1 mmol/l och en minskning av rökning från 56 till 12 procent mellan 1963 och 2013. När kohorterna som var 50 år 1963 och 1993 sedan följdes 21 år fann man att risken att dö i kranskärlssjukdom nästan halverats i den senare kohorten. Trots det hade de ändå drygt 30 procent risk att insjukna i hjärtkärlsjukdom innan 71 års ålder [2].

Hjärtkärlsjukdom är fortfarande den vanligaste dödsorsaken i Sverige men dödligheten i hjärtkärlsjukdom generellt, har sjunkit från 46 procent av alla dödsfall år 2000 till 35 procent av alla dödsfall år 2016, enligt Socialstyrelsens dödsorsaksregister. Även nyinsjuknanden i hjärtinfarkt har successivt sjunkit under den gångna tioårsperioden.

Det finns flera sannolika förklaringar till dessa positiva trender. Under de senaste årtiondena har flera nya läkemedel tillförts rutinbehandlingen av denna patientgrupp såsom statiner, ­ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare, nya trombocythämmare och dubbel trombocythämning efter hjärtinfarkt för att nämna några av de ­viktigaste. Vidare har behandlingen med kranskärlsintervention/ballongvidgning vid hjärtinfarkt införts på bred front och tekniken har successivt förfinats. Organisationen kring hjärtinfarktvården har förbättrats och följsamheten till evidensbaserad behandling har ökat, inte minst tack vare det välfungerande nationella registret SWEDEHEART/Riks-HIA med hög täckningsgrad.

Olika underliggande epidemiologiska trender över tid påverkar sannolikt både incidens och prognos avseende kranskärlsjukdom. Under det senaste decenniet har till exempel andelen individer med övervikt och fetma ökat, samtidigt som andelen rökare fortsätter att minska. Ambitionen inom vården att erbjuda adekvat preventiv behandling av olika riskfaktorer är förstås också en viktig faktor. Kolesterolnivåerna i befolkningen har successivt sjunkit vilket troligen beror både på ökad statinbehandling och förändrade kostvanor. Det finns färska data bland annat från Stockholms läns landsting, SLL, som visar på en allt bättre blodtrycksbehandling med en ökande andel hypertonipatienter som når målblodtryck. Vid nationella jämförelser ligger vi emellertid inte i topp när det gäller hantering av riskfaktorer i SLL.

Ytterligare förbättring är möjlig

Trots att man kan måla en ljus bild av utvecklingen för patienter med kranskärlssjukdom de senaste årtiondena så finns det fortfarande ett stort utrymme för förbättringar. I data från SWEDEHEART3 ses bland annat att den positiva trenden avseende dödlighet under den första månaden efter en hjärtinfarkt har planat ut under den senaste tioårsperioden.

Man delar ofta in behandlingen i sekundär­prevention, hos patienter som har drabbats av en kardiovaskulär händelse, och primärprevention hos individer som ännu inte har haft någon kardiovaskulär händelse. Sekundärpreventionen har förbättrats vilket har bidragit till förbättringar av prognosen efter en hjärtinfarkt. Tyvärr har denna utveckling minskat under de senaste åren [3–5]. Det finns större utrymme för ytterligare förbättringar hos kvinnor jämfört med män [6].

Även om rekommendationen för sekundär­prevention är mer ambitiös än för primärprevention så gäller i grunden samma principer, det vill säga att modifiera patientens riskfaktorer. Vid horisonten finns potentiellt lovande nya behandlingsprinciper såsom att kunna behandla den kroniska inflammation som är en del i ateroskleros­utvecklingen. Eller att utifrån en individs genetiska uppsättning mer exakt kunna förutsäga risk och skräddarsy en behandling. I väntan på sådana nya möjligheter finns dock ett stort utrymme för förbättring med nuvarande verktyg.

Eftersom aterosklerossjukdomen är multifaktoriell och kronisk behöver den angripas på flera olika nivåer. På samhällsnivå kan man underlätta för och stimulera till en mer hälsosam livsstil med minskad rökning, ökad fysisk aktivitet, bättre kostvanor, minskad fetma. I sjukvården, i synnerhet i primärvården, kan ökade insatser för att så tidigt som möjligt fånga in patienter med kardiovaskulära riskfaktorer och åtgärda/behandla dessa göra stor nytta. Även i den sekundärpreventiva vården finns utrymme för förbättringar både vad gäller den farmakologiska behandlingen och livsstilsförändringar. Fler patienter bör kunna uppnå målblodtryck och behandlas med statiner efter hjärtinfarkt och en större andel bör lyckas med rökstopp. Patienten behöver motiveras att ta ansvar för en långsiktigt god hantering av sina riskfaktorer i en sjukvård där bristande kontinuitet ofta är ett problem.

För en framgångsrik prevention och behandling av kranskärlssjukdom och aterosklerossjukdom i stort krävs därför stora åtaganden och uthållighet både från patient, vårdgivare och samhälle. Det finns å andra sidan mycket att vinna eftersom det i stor utsträckning är en sjukdom som både går att förebygga och behandla.

Dödlighet efter hjärtinfarkt 1995–2017Dödligheten efter hjärtinfart har gått ner kraftigt sedan mitten av 1990-talet. Sedan 2010 har emellertid kurvorna planat ut i alla åldersgrupper. Figuren visar andelen avlidna 30 dagar efter hjärtinfarkt med avseende på ålder och kön.Källa: Swedeheart

Dödligheten efter hjärtinfart har gått ner kraftigt sedan mitten av 1990-talet. Sedan 2010 har emellertid kurvorna planat ut i alla åldersgrupper. Figuren visar andelen avlidna 30 dagar efter hjärtinfarkt med avseende på ålder och kön. Källa: Swedeheart

Joakim Olbers
överläkare, VO Kardiologi, Södersjukhuset

Paul Hjemdahl
senior professor, överläkare, FO Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset

Båda ledamöter Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för hjärt-kärlsjukdomar

Källa

  1. Zhong Y. et al. Secular changes in cardiovascular risk factors in Swedish 50-year-old men over a 50-year period: The study of men born in 1913, 1923, 1933, 1943, 1953 and 1963. Eur J Prev Cardiol 2017;24:612-20
  2. Fu M. et al. Although Coronary Mortality Has Decreased, Rates of Cardiovascular Disease Remain High: 21 Years of Follow-Up Comparing Cohorts of Men Born in 1913 With Men Born in 1943. J Am Heart Assoc 2018 Apr 19;7(9)
  3. Swedeheart. www.ucr.uu.se/swedeheart
  4. Szummer K. et al. Improved outcomes in patients with ST-elevation myocardial infarction during the last 20 years are related to implementation of evidence-based treatments: experiences from the SWEDEHEART registry 1995-2014.
    Eur Heart J. 2017 Nov 1;38(41):3056-3065
  5. Szummer K. et al. Relations between implementation of new treatments and improved outcomes in patients with non-ST-elevation myocardial infarction during the last 20 years: experiences from SWEDEHEART registry 1995 to 2014. Eur Heart J. 2018 Nov 7;39(42):3766-3776
  6. Alabas OA. et al. Sex differences in treatments, relative survival, and excess mortality following acute myocardial infarction: National cohort study using the SWEDEHEART registry. J Am Heart Assoc. 2017 Dec 14;6(12)

Senast ändrad 2019-01-04