Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Välj diagnostest efter sannolikhet

Publicerat 2018-12-05

Arbetsprov med EKG, hjärtskintigrafi och stressultraljud är metoder för diagnos av stabil kranskärlssjukdom. Tomas Jernberg, professor och överläkare vid hjärtkliniken, Danderyds sjukhus, hur ska bröstsmärta utredas?

Tomas Jernberg

Tomas Jernberg

– Utgå från patientens sannolikhet för kranskärlssjukdom baserat på ålder, kön och anamnes. Om sannolikheten är under 15 procent ska man nog undvika nuvarande tester då risken för falskt positivt test är mycket stor. Fundera istället på andra skäl till bröstsmärtan. Om sannolikheten är hög, till exempel för en man över 70 år med typisk anamnes, behövs inte heller något test för att ställa diagnos, men det kan vara bra för att bedöma framtidsrisk för hjärtinfarkt. Men de som ligger i mellannivå, med 15–85 procents sannolikhet för kranskärlssjukdom ska utredas med något diagnostiskt test.

Vilket test ska läkaren välja?

– Fördelen med arbetsprov med EKG är att det är tillgängligt utan särskilt lång väntetid i Stockholm. Men tyvärr är det inte alltid tillräckligt känsligt, vilket innebär att patienten kan ha kärlförändringar utan att det syns i resultatet. Stressultraljud och hjärtskintigrafi har båda högre känslighet, men är inte lika tillgängliga och också lite dyrare. Enligt de europeiska riktlinjerna kan man använda ­arbetsprov om sannolikheten för kranskärlssjukdom inte är så hög, 15–65 procent, och om patienten samtidigt har bra vänsterkammarfunktion.

Men om sannolikheten är hög hos patienten?

– Om sannolikheten för kranskärlssjukdom ligger på 65–85 procent eller vid dålig vänsterkammarfunktion är arbetsprov en mindre lämplig metod då risken för falsk negativt test är stor. Hos dessa är hjärtskintigrafi eller stressultraljud bättre val.

Finns det fler användningsområden för metoderna?

– Ja, de är bra för att värdera framtida risk för hjärthändelser. Patienter med invalidiserande symtom trots optimal medicinsk behandling och patienter med tecken på hög risk för framtida händelser bör utredas vidare med kranskärlsröntgen och ­eventuell ballongvidgning eller bypass-kirurgi.

Kommer det fler metoder?

– Kranskärlsröntgen med datortomografi, även kallad CT-angiografi, är på väg in. I den nya studien SCOT-HEART hittade man kranskärlsförändringar med denna metod. Dessa behandlades och påverkade utfallet på sikt. Den här metoden kommer med stor sannolikhet att få en mer framskjuten placering framöver.

Karin Nordin

Sannolikhet för signifikant kranskärlssjukdom.

Källa

  1. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003
  2. SCOT-HEART Investigators. Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of Myocardial Infarction. N Engl J Med 2018 Sep 6;379(10):924–933

Senast ändrad 2019-01-04

Evidens 4 2018 Kranskärlssjukdom

Bröstsmärta vid myokardischemi

Lokalisation
» Typiskt retrosternalt
» Mellan epigastriet och underkäke/tänder, mellan skulderblad, händer och fingrar

Karaktär på obehag
» Tryck, trångt i bröstet, bandformat, tyngd, kramande, dyspné
Duration
» Angina <15 min; om >15 min är differentialdiagnos hjärtinfarkt
» Längre än ett par sekunder

Provocerande eller lindrande faktorer
» Ansträngning
» Emotionell stress
» Kylig väderlek
» Lindring av nitroglycerin eller vila inom minuter

Instabil angina

» Nydebuterad bröstsmärta vid lätt ansträngning
» Försämring av tidigare stabil angina
» Nytillkommen angina i vila eller nattlig angina
» Uppkomst av angina tidigt efter hjärtinfarkt, dvs inom 4–5 veckor

Källa: Forsberg L. et al. Icke-invasiv diagnostik vid stabil kranskärlssjukdom. Lakartidningen. 2016 dec 20;113

Tre kriterier för definition av bröstsmärta

» Retrosternal smärta
» Smärtan provoceras av ansträngning eller stress
» Smärtan ger vika efter ett par minuters vila eller medicinering med korttidsverkande nitroglycerin

Typisk angina pectoris
uppfyller samtliga
tre kriterier.

Atypisk angina pectoris
uppfyller två av kriterierna.

Icke-anginösa bröstsmärtor
uppfyller ett av kriterierna.