Behandla alla riskfaktorer vid diabetes typ 2 och kranskärlssjukdom

En intressant studie baserad på Nationella diabetesregistret, NDR, publicerades 2017. Över 270 000 patienter med diabetes typ 2 jämfördes med 1 350 000 kontroller. Patienterna delades in i åldersklasser och med avseende på förekomst av riskfaktorerna:

» HbA1c >53 mmol/l
» LDL >2,5 mmol/l
» albuminuri
» rökning
» blodtryck >140/90

Följande utfallsvariabler studerades: död, akut hjärtinfarkt, stroke och sjukhusvård för hjärtsvikt. Uppföljningstiden var i genomsnitt 5,7 år. Diabetespatienter utan särskilda riskfaktorer hade ingen ökad risk för död, hjärtinfarkt eller stroke. Däremot var risken för hjärtsvikt klart ökad i alla grupper och ålderklasser.

Man noterade, föga förvånande, att antalet riskfaktorer i varje åldersklass tydligt relaterade till ökande risk. HbA1c var starkt relaterat till strokerisk och rökning tydligt associerad med mortalitet.

Slutsatsen av undersökningen var att diabetes­patienter med normalt HbA1c, lågt LDL och avsaknad av rökning som riskfaktor inte hade högre risk för död, hjärtinfarkt eller stroke än jämnåriga personer utan diabetesdiagnos. Huruvida avsaknad av riskfaktorer berodde på behandling eller inte kunde inte bedömas men man kan anta att den riskfaktorfria populationen var bättre behandlad än övriga.

Mycket talar för att effektiv behandling av kända hjärt-kärl risker ger en additiv effekt. Få studier har emellertid fokuserats på samtidig behandling av blodsocker, lipider, blodtryck med mera.

Träning, BMI och blodsocker

Fysisk inaktivitet är en ytterligare en riskfaktor vid diabetes. Det är visat att regelbunden fysisk träning kan eliminera den ökade risken av stillasittande vardag och förhindra eller senarelägga insjuknande i diabetes typ 2. Det är svårt att ge generella råd om hur mycket fysisk aktivitet som behövs. I studier har man sett goda effekter av 2,5 timmes måttlig fysisk aktivitet per vecka.

Hög body mass index, BMI, är en komplex riskfaktor som relaterar till högt blodtryck, högt HbA1c, lågt HDL och höga triglycerider. Nya studier visar att bariatrisk kirurgi effektivt minskar kroppsvikt och HbA1c, samt sänker risken för hjärtkärlmortalitet.

Den blodsockersänkande behandlingen vid diabetes typ 2 har berikats av flera nya läke­medel och läkemedelsgrupper de senaste 10 åren. Socialstyrelsens prioritering bland diabetes­läkemedlen lyfter fram grupperna GLP-1-agonister och SGLT2-hämmare. Här har nya studier senaste åren visat en viss hjärtskyddande effekt. Insulinet har fått en något lägre prioriteringsgrad.

I Kloka Listan är metformin rekommenderad i första hand vid diabetes typ 2. För patienter med manifest kardiovaskulär sjukdom och otillfredsställande metabol kontroll rekommenderas GLP-1-agonisten liraglutid (Victoza) som tillägg till metformin. SGLT2-hämmaren empagliflozin (Jardiance) är också rekommenderad till denna patientgrupp.

Sammanfattning

Behandling av välkända riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom är särskilt viktig vid diabetes typ 2. Ökad förekomst av riskfaktorer förklarar huvuddelen av den ökade risk för hjärtkärlsjukdom och mortalitet som man sett hos patienter med diabetes typ 2. Intensiv blodsockersänkande behandling har ingen plats vid diabetes typ 2 och ­koronarsjukdom. Metformin är fortsatt förstahandsmedel vid koronarsjukdom. De relativt nya och dyra medlen GLP-1-agonister och SGLT2-hämmare har visat hjärtskyddande effekter men har ännu relativt liten användning.

Johan Hulting
docent, överläkare, Internmedicin, Södersjukhuset, ledamot expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar

Mats Palmér
docent, överläkare, PF Diabetes och metabolism, Karolinska universitetssjukhuset, ledamot expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar

Källa

1. Rawshani A. et al. Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2018 Aug 16;379(7):633-644