"Avancerade lipidrubbningar" brukar definieras som LDL-kolesterol ≥5 mmol/l, totalkolesterol ≥7,5 mmol/l och/eller triglycerider, TG >5 mmol/l. Mycket höga kolesterolvärden har ofta en genetisk bakgrund och utredning av anhöriga ska övervägas (kaskadscreening). Livsstilsåtgärder (kost, motion, rökstopp) har stor betydelse vid avancerade lipidrubbningar, men ska i regel kompletteras med läkemedelsbehandling.
Personer med mycket höga kolesterolvärden löper hög risk att drabbas av aterosklerotiska hjärt-kärlkomplikationer relativt tidigt i livet och statinbehandling bör starta tidigt om möjligt. Detta gäller särskilt familjär hyperkolesterolemi, FH. Sekundärprevention med kraftfull behandling av mycket höga LDL är särskilt viktig efter kärlkomplikation (till exempel hjärtinfarkt eller stroke). Vid FH eller LDL ≥5 mmol/l är risken för kardiovaskulär död ökad. Vid handläggning av patienter med avancerade lipidrubbningar får man väsentligen förlita sig på observationella studier och konsensus. Behandling med högpotenta statiner, eventuellt kombinerat med andra lipidsänkande läkemedel, rekommenderas för dessa patienter. Dosberoende muskelbiverkningar kan dock förorsaka problem.
Det finns en association mellan aterosklerotisk sjukdom och förhöjda triglycider men förhöjda triglycerider anses inte orsaka hjärt-kärlsjukdom. I första hand ska man behandla samtidig hyperkolesterolemi med statiner och åtgärda orsaker till sekundärt förhöjda triglycerider. Mycket höga triglycerider (>10 mmol/l) ska behandlas med fettreducerad kost och alkoholstopp för att förebygga pankreatit. Tillägg av fibrater kan prövas. Mycket höga triglycerider bör utredas av specialist.
Översikter rörande lipidrubbningar har givits ut sedan flera år av AHA/ACC i USA [1] och av NICE i Storbritannien [2]. Europeiska kardiologföreningen har givit ut uppdaterade allmänna riktlinjer senast 2019 [3]. Det finns översikter rörande familjär hyperlipidemi [4,5] och familjär blandad hyperlipidemi [6].
Det finns ingen allmänt accepterad definition på ”avancerade lipidrubbningar”. En kolesterolnivå över 99:e percentilen (Tabell 1) talar för familjär (ärftlig) hyperkolesterolemi. Triglycerider, TG, över 5,7 mmol/l och/eller kraftig stegring av triglycerider efter måltid talar för ärftlig rubbning under förutsättning att sekundär orsak har uteslutits [5]. Mycket högt LDL-kolesterol avser i detta dokument värden ≥5 mmol/l (190 mg/dl) [3], vilket motsvarar ett ”mycket högt” totalkolesterol ≥7,5 mmol/l (285 mg/dl) [5]. I lägre åldrar är gränserna lägre, se Tabell 1. LDL-kolesterol enligt Friedewalds formel kan inte beräknas korrekt när TG överstiger cirka 4 mmol/l och rapporteras då inte om laboratoriet använder formeln.
Ålder | 18–30 år | 31–50 år | >50 år |
---|---|---|---|
Övre 99:e percentilen. Ingen skillnad mellan könen. | |||
Totalkolesterol LDL-kolesterol Triglyerider | 6,4 4,6 4,1 | 7,2 5,0 4,8 | 8,2 5,6 5,4 |
Nedre 99:e percentilen | |||
HDL-kolesterol | 0,68 (män) | 0,84 (kvinnor) |
Det finns flera kända ärftliga orsaker till mycket höga kolesterolvärden [3,4]. Dessutom ser man relativt ofta mycket höga värden utan att något av nedanstående tillstånd kan påvisas.
Dyslipidemi, avvikande blodfettsnivåer i blodet, är relativt vanligt förekommande i den västerländska befolkningen. Den kan vara genetiskt betingad, så kallad primär dyslipidemi, eller vara sekundär till livsstilsfaktorer (till exempel kost, alkohol), andra sjukdomar (till exempel nefrotiskt syndrom, hypotyreos) eller läkemedelsbehandling. Patientens blodfettsvärden kan också vara en kombination av en ofördelaktig genetisk disposition och metabol samsjuklighet (till exempel diabetes) vilket kan grumla indelningen i primär och sekundär sjukdom.
De vanligaste primära dyslipidemierna och deras ungefärliga förekomst i västerländsk befolkning [3,8,9]:
Detta är den vanligaste familjära lipidrubbningen. Orsakas av USF1 genen som styr aktiviteten av >1 000 gener, varav flera bestämmer kroppens fettnivåer. Leder sällan till mycket höga kolesterolvärden och patienterna uppvisar oftast måttligt förhöjda triglycerider med stor variation från ett tillfälle till annat. Prevalens 1–2 procent, omkring 10 procent hos patienter med hjärtinfarkt. Association till glukosintolerans och diabetes, fettlever och metabolt syndrom. Vanligen måttligt förhöjda nivåer av totalkolesterol (6,0–8,0 mmol/l) och/eller triglycerider (2,5–5,5 mmol/l). HDL är ofta sänkt.
FH leder ofta till kraftig hyperkolesterolemi från unga år och obehandlade löper personerna som grupp en cirka tiofaldigt ökad risk att utveckla kardiovaskulär sjukdom jämfört med normalpopulationen. 50 procent av män drabbas av koronarsjukdom före 50 års ålder, 30 procent av kvinnor före 60 års ålder. Den interindividuella variationen i kardiovaskulär sjuklighet är dock förvånansvärt stor i gruppen. FH orsakas av en mutation i en av de tre generna LDLR, APOB eller PCSK9. Det finns fler än 1 600 mutationer beskrivna men många är fortfarande okända. Ärftlighetsgången är autosomalt dominant. I Sverige finns uppskattningsvis 30–40 000 personer med sjukdomen. Mindre än 10 procent av drabbade personer i Sverige har fått diagnosen fastställd. I ett amerikanskt material var kolesterol 7,8–12,9 mmol/l före behandling. Ju högre värde på totalkolesterol eller LDL desto större sannolikhet för FH.
Kaskadtestning
Det är av stor vikt att screena släktingar till FH patienter för att identifiera anlagsbärare. Socialstyrelsen fastslog i riktlinjer 2015 att screening ska ges hög prioritet. Patientföreningen för FH har ett informationsmaterial som kan vara till hjälp i kaskadscreeningsprocessen (www.fhsverige.se). Det finns två vedertagna kliniska verktyg för diagnos: Simon Broome och Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) criteria/score [3].
Simon Broome och Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) criteria/score »
En person som uppfyller Simon Broome-kriterier för säker eller misstänkt FH eller DLCN score >5 kan remitteras till specialklinik för utredning. DNA-testning kan i vissa fall vara aktuell för förstärkt diagnostik.
Till remiss för genetisk testning »
Homozygot FH är mycket sällsynt, 1 per miljon och leder till hjärt-kärlsjukdom före 20 års ålder. Gruppen utmärks av LDL-kolesterol >13 mmol/l hos vuxna, >11 mmol/l hos barn och ungdomar.
Detta tillstånd kan leda till mycket höga kolesterolnivåer men är mer godartat än FH. Ingen enkel ärftlighetsgång. Långsam LDL-eliminering leder till LDL >4,9 mmol/l men sällan så höga värden som vid FH. Senxantom förekommer ej. Ökad förekomst av tidig ateroskleros ses hos patient och anhöriga men höga lipidvärden är mindre vanligt. Behandlas med statiner.
LDL ≥5 mmol/l eller total-kolesterol ≥8 mmol/l definieras av SCORE som hög risk (>5 % risk för kardiovaskulär död inom 10 år; kraftigt förhöjd enskild riskfaktor) och därför bör inte nomogrammet i SCORE användas för ytterligare riskberäkning [3,5]. En fransk riskmodell för FH har publicerats [10].
Kraftigt avvikande lipidvärden kan yttra sig som hudmanifestationer. Vanligtvis saknas tecken på själva lipidrubbningen utan sjukdomen manifesterar sig laboratoriemässigt. Utmärkande för den primära dyslipidemin är den unga debutåldern, ofta kraftigt avvikande lipidvärden och det tydliga ärftlighetsmönstret. FH ska beaktas i något av följande fall: aterosklerotiska komplikationer som ischemisk hjärtsjukdom, stroke, claudicatio intermittens, eller annan perifer artärsjukdom (carotis, njurar, ögon) eller pankreatit (för hypertriglyceridemi) [3].
Samtidigt bör diagnoskriterier enligt DLCN eller Simon Broome beräknas »
Statusfynd som är (patognomona för FH)/förenliga med hyperkolesterolemi:
Statusfynd förenliga med hypertriglyceridemi:
Utredning och provtagning vid avancerade lipidrubbningar
Diagnostik av de primära dyslipidemierna utgår från patientens anamnes och lipidvärden i första hand.
Det är ofta svårt att skilja en primär från en sekundär dyslipidemi enbart på patientens blodfettsvärden. En utredning av en primär dyslipidemi kräver anamnestiska uppgifter inklusive släkthistoria. Uteslut sekundär hyperkolesterolemi på grund av hypotyreos, akut njursvikt, nefrotiskt syndrom. Leversjukdom med gallstas kan leda till xantombildning och skenbart höga LDL på grund av ackumulation av ett särskilt lipoprotein (lipoprotein X). Andra sjukdomar som enda förklaring till mycket höga kolesterolvärden förekommer knappast.
Anamnestiska uppgifter
Status
Blodprover, fastande
Utvidgad testning är ofta nödvändigt för att karaktärisera ovanliga primära dyslipidemier. Karolinska universitetslaboratoriet har flera specialanalyser. De flesta analyserna kräver att remisställaren har kunskap om lipoprotein-metabolismen för att kunna tolka svaret.
Uppföljning
Även vid ringa misstanke på koronarsjukdom bör patienten utredas för att bekräfta eller utesluta diagnosen. Kolesterolnivåerna kontrolleras med cirka 2–3 års intervall.
Om utredningen talar för ärftlig lipidrubbning, bör patienten informeras, samt erbjudas behandlingsråd och kaskadscreening för utredning av lipidstatus hos släktingar. För detta kan patienten remitteras till hjärt-kärlmottagning eller lipidmottagning. Kaskadtestning kan även ske i primärvården.
Provtagning på barn bör ske när behandling kan övervägas, ofta först i 10-årsåldern och i samarbete med barnläkare. DNA-test för att bekräfta diagnosen ska övervägas i indexfallet, men metoden har använts relativt sparsamt i Sverige.
Noggrann information till patient och familj ska ges vid konstaterat fall av FH och andra lipidrubbningar. Livstilsinsatser är viktiga och omfattar samma moment som för patienter med hjärt-kärlsjukdomar. Rökstopp är mycket viktigt. Dietist bör sköta kostinformationen. Träningsprogram initieras vid behov.
Livsstilsåtgärder kan sänka kolesterolnivåerna med 10–20 procent i gynnsamma fall, men detta är sällan tillräckligt utan bör kombineras med läkemedel vid mycket höga kolesterolnivåer.
Statinbehandling startas när diagnos ställts eller mycket höga kolesterolvärden dokumenterats, oberoende av eventuella aterosklerotiska manifestationer. Vid FH bör läkemedelsbehandling starta i 10-årsåldern [4]. Kostråd och livsstilsåtgärder kan påbörjas redan vid lägre ålder. Barndoserna är lägre än nedan angivna doser för vuxna.
Behandlingsmål i Sverige för vuxna patienter med mycket hög risk är <1,8 mmol/l eller minst 50 procent minskning av LDL. För patienter med hög risk rekommenderas LDL <2,5 mmol/l [12].
Europeiska kardiologföreningen, ESC, rekommenderar LDL-värden under 1,4 mmol/l och minst 50 procent minskning av LDL vid mycket hög risk. Vid hög risk rekommenderas LDL under 1,8 mmol/l och minst 50 procent minskning av LDL. FH-patienter med bedömd mycket hög risk föreslås ett LDL-mål under 1,4 mmol/l även i primärprevention [3]. Behandling med potenta statiner i hög dos är förstahandsalternativ för primär- och sekundärprevention vid mycket höga kolesterolvärden och förväntas ge 50–55 procent LDL-sänkning [13]. Tillägg av ezetimibe ger ytterligare cirka 20 procent minskning av LDL [14].
Behandlingen inleds med potent statin (atorvastatin 40–80 mg eller rosuvastatin 20–40 mg) [4]. Behandlingsmålet kräver i regel tillägg av ezetimib [3]. Personer som får biverkningar av atorvastatin kan ibland klara lågdosbehandling med rosuvastatin.
Behandlingsrekommendationerna vid ärftliga lipidrubbningar bygger på registerstudier och konsensus [1-5,15]. Det finns visst stöd för primärpreventiv behandling av personer i högre ålder (80–85 år) utan andra riskfaktorer än mycket högt kolesterol.
Behandling med statiner i maximalt rekommenderade doser + ezetimib kan förväntas leda till behandlingsmålet LDL <2,5 mmol/l (primärprevention) för personer med ursprungsvärde LDL cirka 7 mmol/l. I sekundärprevention är LDL-målet svårt att nå vid ett utgångsvärde >5 mmol/l. Med PCSK9-hämmare (se nedan) kan målet nås teoretiskt med startvärden under 10 mmol/l. Det finns emellertid relativt stora variationer i behandlingssvaret så det går inte att på förhand avgöra effekten av olika strategier.
Biverkningar och orsaker till dåligt svar på kolesterolsänkande behandling
Den vanligaste förklaringen till bristande effekt av statiner är dålig följsamhet [3]. Biverkningar av statiner kan leda till behandlingsavbrott. Muskelsymtom är ofta dosrelaterade och anges av minst 10 procent av patienterna i rutinsjukvård. Orsakssambandet med statin bör fastställas eftersom symtom ofta även ses med placebo.
Bedömning av statin-associerade-muskelsymtom kan underlättas av SAMS-skalan [16], som finns här »
Tillfälligt behandlingsavbrott (3–4 veckor) är ofta lämpligt för att visa att symtomen försvinner. CK eller myoglobin i plasma kontrolleras vid mer uttalade symtom. En ökning av värdet >3 gånger normalvärdet ska följas upp. Man bör återinsätta preparatet i låg eller mycket låg dos med långsam upptitrering (3–4 veckor kan vara lämpligt) eller byta från atorvastatin till rosuvastatin alternativt från rosuvastin till atorvastatin i låga doser.
Allvarlig form av immunologisk myopati med rhabdomyolys och mycket höga CK eller myoglobin ses hos cirka 1/10 000. Dessa patienter ska remitteras akut till sjukhus och kräver ofta intensivvård/dialys.
Behandling vid påvisad statinintolerans
Fibrater kan vara indicerade vid blandad hyperlipidemi. PCSK9-hämmare (se nedan) har god effekt vid FH. Tillägg av ezetimibe eventuellt även resiner (kolestyramin, kolestipol eller kolesevelam) kan övervägas i svåra fall.
Det vetenskapliga underlaget för tillägg av fibrater till statiner för att sänka ett högt triglyceridvärde är svagt (se nedan under rubrik Hypertriglyceridemi). Tillägg av ett fibratpreparat till statiner ökar risken för biverkningar från muskler, mage-tarm, lever och gallvägar. Risken är högre för gemfibrozil jämfört med fenofibrat och bezafibrat.
En majoritet av patienter med mycket höga kolesterolvärden når inte dagens målvärde med statiner och ezetimib. De nya läkemedlen evolukomab (Repatha) och alirokumab (Praluent) är monoklonala antikroppar som verkar genom att bromsa nedbrytningen av LDL-receptorer i levern. Preparaten ges subkutant varannan (eller var fjärde) vecka. Säkerhetsprofilen är mycket god. Tillägg av PCSK9-hämmare till statiner ger en ytterligare halvering av LDL [17,18].
PCSK9-hämmarna är relativt dyra och har begränsad subvention. Repatha och Praluent subventioneras för patienter med diagnostiserad aterosklerotisk hjärt- och kärlsjukdom som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL ≥2,0 mmol/l, hos patienter med diagnostiserad heterozygot familjär hyperkolesterolemi som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL ≥2,6 mmol/l. Repatha subventioneras också för patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi.
PCSK9-hämmare ska tills vidare insättas av specialist i invärtesmedicin, kardiologi eller endokrinologi. Uppföljning och fortsatt kontroll av behandlingen sker i Region Stockholm tills vidare inom specialistvården.
Inklisiran (Leqvio) är en ny klass av lipidsänkande läkemedel. En siRNA oligonukleotid (small-interfering RNA) blockerar mRNA som styr produktionen av PCSK9 i hepatocyterna. Nedbrytningen av LDL-receptorer bromsas och upptaget av LDL-kolesterol från blodbanan ökar.
Leqvio förväntas bli tillgängligt i Sverige 2022. I en studie på 482 patienter med heterozygot FH och LDL>2,6 mmol/l trots maximal statindos +/- ezetimib gavs aktiv behandling eller placebo subkutant var tredje månad. Efter knappt två år sågs en 40 procent minskning av LDL i behandlingsgruppen; med placebo ökade LDL 8 procent [19].
Omega-3-fettsyror har ingen plats i behandlingen av mycket höga kolesterolvärden.
Evinakumab (Evkeeza) är en monoklonal antikropp som hämmar angiopoetin-like protein 3. Effekten är således inte beroende av LDL-receptorn. Angiopoetin-like protein 3 hämmar lipoprotein- och endotelielipas och ökar TG och kolesterol. Individer med genetisk förlust av funktionen visar låga lipidvärden och en lägre kardiovaskulär risk. Medlet godkändes av EMA för behandling av homozygot FH i april 2021. Vid NT-rådets möte i maj 2021 beslutades om nationell samverkan och prioritet 3 sattes för TLV:s hälsoekonomiska värdering.
Sextiofem patienter med homozygot FH och maximal lipidsänkande behandling randomiserades till infusion evinakumab eller placebo var fjärde vecka. Aktiv behandling gav en LDL-minskning på 49 procent jämfört med placebo efter 24 veckor [20].
Evinakumab eller placebo gavs till 272 patienter med ”refraktär hyperkolesterolemi”, det vill säga otillfredsställande effekt trots maximal lipidsänkande behandling inklusive PCSK9-hämmare. Patienter med och utan heterozygot FH inkluderades. Aktiv behandling gav en dosberoende LDL-sänkning mellan 24 och 56 procent [21].
Framför allt effekt på kolesterol | LDL-kolesterol | HDL-kolesterol | Triglycerider |
---|---|---|---|
Statiner (a) | ↓ 20–50 | ↑ 1–10 | ↓ 10–40 |
Ezetimib | ↓ 18 | ↑ 3 | ↓ 8 |
PCSK9-hämmare | ↓ 50 | ↑ 5–8 | ↓ 0–10 |
Gallsyrebindare/resiner (b) | ↓ 10–25 | ↑ 3–9 | |
CETP-hämmare (c) | ↓ 20–40 | ↑ 50–100 | |
ANGPTL3-h (evinacumab) (d) | ↓ 50 | ↓ 31 | ↓ 53 |
Inclisiran | ↓ 40–50 | ↑ 5 | ↓ 13 |
Framför allt effekt på triglycerider | LDL-kolesterol | HDL-kolesterol | Triglycerider |
---|---|---|---|
Fibrater (a) | ↓ 10–20 | ↑ 10–20 | ↓ 50 |
Omega 3, 4 g/dag | ↓ 20 | ||
Volanesorsen (e) | ↓ 77 [23] | ||
Nikotinsyra (f) | ↓ 0–10 | ↑ 30–70 | ↓ 20–90 |
Statiner ska sättas ut inför planerad graviditet eller då graviditet dokumenterats. Statiner är kontraindicerade under amning. Fertila kvinnor med LDL-kolesterol ≥5 mmol/l och högt HDL-kolesterol (>2,0 mmol/l) utan påvisad FH eller andra riskfaktorer behandlas normalt inte före menopausen. Förekomst av riskfaktorer såsom rökning, hypertoni, bukfetma eller hjärt-kärlsjukdom hos yngre släktingar talar för behandling även av fertila kvinnor.
Aferesbehandling är en variant av hemoperfusion som bör erbjudas individer med homozygot FH och kan undantagsvis bli aktuellt vid heterozygot FH, till exempel vid intolerans mot lipidsänkare. Dessa patienter kontrolleras vid Lipidmottagningen, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge och behandlingen genomförs vid Transfusions-medicinska enheten.
Triglycerider (TG) i plasma bestäms som glycerol efter hydrolys.
Översikter rörande höga triglycerider och deras behandling, se [3,4] och [25]. Genomgången nedan inkluderar ”icke avancerad” hypertriglyceridemi då det inte går att klart definiera och utesluta dessa patienter från texten.
Hypertriglyceridemi kännetecknas av höga very low density-lipoproteins (VLDL) partiklar och/eller chylomikroner (i engelsk litteratur Triglyceride-Rich Lipoprotein, förkortade TRL). De syntetiseras i levern och tarmen (chylomikroner enbart i tarmen) och har en komplex metabolism [26]. VLDL bryts ned av lipoproteinlipas (LPL) som finns i pankreas, lever och endotel. Chylomikroner ger plasma ett mjölkigt utseende och detta ses med stigande frekvens vid TG >5 mmol/l. Höga värden av VLDL kan ge opalescent plasma.
TG-värden >1,7 mmol/l ses hos cirka 10 procent och ofta hos personer som kontrollerat lipider på grund av aterosklerotiska komplikationer. TG >10 mmol/l är ovanligt (cirka 0,1 %) och dessa patienter bör remitteras till specialistmottagning.
Detta är relativt vanligt men ger i regel endast måttligt förhöjda TG. Prevalensen avtar med stigande TG. Ofta kan man påvisa multifaktoriell genes och vid faste-TG-värden mellan 5–10 mmol/l kan man misstänka att genetiska faktorer bidrar.
Tabell 3. Orsaker till sekundär hypertriglyceridemi
Primär hypertriglyceridemi är sällsynt men är vanligaste orsaken till mycket höga TG (>10 mmol/l). Det är vanligt att sekundära orsaker bidrar och patienter med vissa genetiska defekter är mera känsliga för läkemedel och andra faktorer, se ovan.
Familjär kombinerad hyperlipidemi (ICD-kod E78.2). Se ovan under avsnitt Hyperkolesterolemi.
Hypoalfalipoproteinemi (ICD-kod E78.6). Ses hos cirka 1 procent av befolkningen. Låg HDL-kolesterol och lätt ökad risk för tidig koronarsjukdom. Tangiers sjukdom är en mycket sällsynt homozygot variant (ABCA1-genen) med extremt lågt HDL-kolesterol.
Förvärvade varianter ses hos patienter med metabolt syndrom och hemodialys.
Familjär hypertriglyceridemi (ICD-kod E78.1). Ökning av TG men normala kolesterolnivåer. Prevalens 1–2 procent. Oklar äftlighetsgång. Kliniska tecken på lipidrubbning saknas. Lätt–måttlig ökning av TG i fasta, 2–6 mmol/l, med tämligen kraftig ökning efter kolhydratrik måltid eller alkoholintag. VLDL-kolesterol är måttligt–kraftigt förhöjt. LDL- och HDL-kolesterol vanligen sänkta. Heterozygoti av gener uppräknade under hyperchylomikronemi nedan kan spela in. Differentialdiagnos är familjär hyperglycerolemi (glycerolkinasbrist) på grund av enzymdefekt som leder till defekt upptag av glycerol i fettväven och till falskt förhöjda TG vid plasmamätning.
Familjär hyperchylomikronemi (ICD-kod E78.3). Prevalens <0,1 procent. Avsaknad av eller brist på lipoproteinlipas. Genetisk testning visar homozygoti eller sammansatt heterozygoti i en eller flera av fem gener (LPL, APOC2, APOA5, LMF1, GPIHBP1). Autoantikroppar mot GPIHBP1 finns också beskrivet. Tillståndet leder till defekt nedbrytning av VLDL och chylomikroner med faste-TG, >10 mmol/l och med stark ökning efter måltid. Kliniskt ses ofta leverförstoring och recidiverande pankreatiter. Eruptiva xantom över thorax liksom xerostomi och xeroftalmi förekommer. Ingen ökad risk för koronarsjukdom. Plasma är mjölkvit. Kvinnor med graviditetsönskan behöver förberedas och erhåller plasmaferes under graviditet.
Primär dysbetalipoproteinemi (ICD-kod E78.2). Prevalens cirka 0,02 procent. Orsaken är troligen homozygot defekt apolipoprotein E samt ökad produktion av VLDL, det senare kan bero på diabetes typ 2. Förhöjd total-kolesterol men lågt HDL. LPL-aktivitet i plasma är normal. Diagnostik genom lipidelfores. Kliniskt ses ökad kardiovaskulär risk, tuberösa hudxantom och orangefärgade palmara striae.
Det finns ett statistisk samband mellan aterosklerotisk sjukdom och förhöjda TG men man har inte kunnat bevisa att höga TG orsakar ateroskleros [27] och TG-värden ingår inte i riskekvationerna (SCORE, SCORE 2). Personer med mycket höga TG (och normalt kolesterol) har ingen ökad förekomst av hjärtinfarkt och ingen primärpreventiv effekt av lipidsänkare på hjärtkärlhändelser.
Aterogen effekt tycks kopplad till kolesterolinnehållet i TG-rika lipoproteiner och till vissa nedbrytningsprodukter till dessa. Efter LPL-verkan på VLDL återstår små kolesterolrika partiklar som kan penetrera kärlväggen. Chylomikronerna kan inte tas upp av kärlen.
Ökade triglycerider är associerade med andra faktorer med potentiell negativ effekt och ökad risk för kardiovaskulära komplikationer, till exempel låg HDL-kolesterol, insulinresistens, koagulationspåverkan och inflammation.
Nedbrytning av fettsyror via pankreaslipaser anses orsaka inflammationen. Mindre än 10 procent av pankreatiter orsakas av höga TG. Risken för pankreatit ökar långsamt från TG cirka 5 mmol/l och vid värden omkring 10 mmol/l är risken 15–20 procent [28].
Måttligt förhöjda TG (1,7–9,9 mmol/l) behandlas inte med läkemedel i primärprevention. I sekundärprevention ges i första hand statiner även vid ”normala” kolesterolvärden.
En metaanalys omfattande både statin- och icke-statinrelaterad terapi (fibrater, nikotinsyra och omega-3-fettsyror) visade en relativ riskreduktion avseende ”major cardiovascular events” på 16 procent per 1 mmol/l minskad TG [29].
Tillägg av läkemedel med direkt TG-sänkande effekt (fibrater, nikotinsyra, omega-3-fettsyror) till statiner har inte visat prognosförbättrande resultat i randomiserade studier [30]. Ett undantag är REDUCE-IT studien [31] där hög dos omega-3-EPA (icosapent ethyl, Vazkepa, godkänt av EMA men för närvarande ej tillgängligt i Sverige) gav en relativ riskreduktion med 25 procent hos statinbehandlade patienter med hög eller mycket hög risk och TG-värden 1,5–5,6 mmol/l. Uppföljningstid 4,9 år. Man såg dock inget samband mellan förändringen av TG och utfall vilket talar för att effekten inte var relaterad till effekten på TG. Anmärkningsvärt är att man i studien använde mineralolja som placebo. Detta var inte atoxiskt och resulterade i en cirka 10-procentig ökning av LDL under så gott som hela studieperioden; dessutom ökade CRP 30 procent om än från låg nivå.
STRENGTH-studien [32] hade samma upplägg som REDUCE-IT och rekryterade högriskpatienter med TG 2,0–5,6 mmol/l, således teoretiskt sett en grupp med något högre risk än i REDUCE-IT. Uppföljningstid 4,5 år. Behandling gavs med omega-3-fettsyrorna EPA+DHA i samma totaldos som i REDUCE-IT, 4 g per dag. Majsolja användes som placebo. Detta senare hade ingen effekt på olika lipidfraktioner. I båda studierna minskade TG med 20 procent; non-HDL kolesterol och APO-B minskade likvärdigt. I ljuset av de snarlika effekterna på lipidvärdena i de båda undersökningarna så är det förvånande att man i STRENGTH inte hade någon påverkan på primär end-point, som var sammansatt och väsentligen samma som i REDUCE-IT. Man ska notera att båda studierna visade ökad risk för förmaksflimmer med omega-3-preparaten.
I både primär- och sekundärprevention av ateroskleroskomplikationer ska man utvärdera tänkbara orsaker till höga TG enligt Tabell 3 ovan. Hypertriglyceridemi indikerar metabol dysfunktion som kan åtgärdas eller lindras i många fall, alternativt får TG-värdet accepteras på grund av att till exempel viss läkemedelsbehandling måste prioriteras.
Mycket höga faste-TG (>10 mmol/l) behandlas i första hand med livstilsåtgärder med betoning på diet, fettreducerad kost och alkoholförbud. Behandling av eventuell diabetes och obesitas är viktig. Fibrater har begränsad effekt i denna patientgrupp men kan prövas. Volanesorsen är ett effektivt läkemedel som dock inte bedömts vara kostnadseffektivt av NT-rådet 2020.
Patienter med mycket höga triglycerider bör i första hand utredas av specialist på Endokrinmottagningen, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge, se nedan.
Denna översikt ersätter inte diskussion med lipidexpert eller remiss till hjärtmottagning i osäkra fall eller svårbemästrade situationer. De särskilda lipidmottagningar som kan konsulteras redovisas nedan.
Johan Hulting, docent, överläkare
Paul Hjemdahl, senior professor, Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset
Karolina Nowinski, medicine doktor, biträdande överläkare, Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset
Thomas Kahan, professor, överläkare, Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus
Jonas Brinck, docent, överläkare, Medicinsk enhet endokrinologi, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge
för Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar
Källa
Några studier rörande lipidsänkare och patienter med höga kolesterolvärden.
Senast ändrad
Viss.nu
Senast uppdaterat
2022-05-02
(ursprungligen publicerat 2009-10-07)