Fler möjligheter vid RA med biosimilarer och nya läkemedel

– De är tabletter och det är en stor skillnad mot de biologiska TNF-hämmarna som måste ges genom infusion eller injektion. De verkar också vara minst lika effektiva och säkra som TNF-hämmare även om vi inte har så mycket erfarenhet av JAK-
hämmarna än. De används därför som alternativ för patienter som inte får effekt på biologiska läkemedel. I studier har JAK-hämmare kunnat öka risken för herpes zoster i en asiatisk befolkning. Det är ingenting som vi har sett här, men jag skulle kanske inte ge dem till en patient med återkommande bältros. Med JAK-hämmarna har vi fått ytterligare ett sätt att påverka immunsystemet som är intressant.

Vad innebär det för kostnaderna av antireumatiska läkemedel?

– Patienter med TNF-behandling utgör en halv procent av Stockholms befolkning och står samtidigt för 7–8 procent av läkemedelskostnaderna. Med JAK-hämmarna skulle kostnaderna kunna öka mycket om gruppen behandlade växer därför att det är så mycket enklare med en tablettbehandling. Samtidigt kan det ge fantastiska möjligheter för framtiden. JAK-hämmarna har funnits ett tag på den globala marknaden även om de bara ingått i högkostnadsskyddet i Sverige under ett år. Det är små molekyler så när patenten går ut kanske vi kan hoppas på generika och en helt annan prisnivå för högeffektiva, per orala antireumatiska läkemedel.

Metotrexat har länge varit förstahandsalternativet vid RA. Ska det fortsätta så?

– Ja. Tre av tio patienter med reumatoid artrit blir bra på metotrexat och det kostar nästan ingenting. Om metotrexat eller kombinationer med andra liknande läkemedel fungerar för en patient finns det ingen anledning att gå vidare till biologiska läkemedel.

På Karolinska universitetssjukhuset har vi 3 500 patienter som behandlas med biologiska läkemedel. På Centrum för reumatologi finns 2 300 och på Danderyds sjukhus 2 000 patienter. Tyvärr finns det väldigt få biomarkörer för att på förhand avgöra vilket läkemedel som fungerar för en viss patient. Och vi har läkemedel mot många olika ­delar av immunsystemet att laborera med. Det finns biologiska läkemedel som riktar sig direkt mot B-celler och T-celler såväl som mot andra andra cytokiner än TNF-alfa, till exempel anti-IL-6 och slutligen har vi de nya JAK hämmarna som slår mot flera cellulära signalvägar.

Vad har introduktionen av biosimilarer betytt?

– De första biosimilarerna kom 2014–15 och sedan dess har vi på Karolinska ökat antalet patienter på biologiska läkemedel med 250–300 patienter per år. Kostnaderna för biologisk behandling är trots allt hög, med 30 000 kronor per år och patient för den billigaste biosimilaren. Men tröskeln för att starta biologiska läkemedel har ändå sjunkit, till exempel för de med immunologisk samsjuklighet i mage/tarm och leder, där var och en av sjukdomarna inte är tillräckligt svår för biologisk behandling. Det är inte säkert att vi har hittat rätt jämvikt mellan hur många som bör ha biologiska läkemedel och vad det får kosta. Vi vet att de är kostnadseffektiva för de med höginflammatorisk sjukdom, men det är inte säkert att de är det för alla andra.

Hur lång är behandlingstiden med biologiska läkemedel?

– Ungefär en tredjedel av våra patienter får så bra effekt av TNF-hämmarna att sjukdomen går i remission, en tredjedel får lägre men kvarvarande sjukdomsaktivitet och en tredjedel svarar inte på behandlingen. Av de patienter som får effekt är upplevelsen bra och inflammationen är under kontroll. Men efter två–tre år har uppemot hälften av dessa patienter slutat med behandlingen. Läkemedlet slutar fungera och ibland bildas neutraliserande antikroppar mot läkemedlet. Då måste vi hitta en ny lösning. Nästan alltid kan vi uppnå remission igen med alternativa preparat.

De biologiska läkemedlen har betytt väldigt mycket, reumakirurger finns till exempel knappt längre. Men fortfarande är patienter som står på TNF-hämmare mer sjukskrivna än andra personer. Och en stor del har fortsatt stora problem med smärta och fatigue (inflammatorisk trötthet). Så det behövs fortsättningsvis nya läkemedel och en fortsatt stark reumatologisk forskning.

Karin Nordin