Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Menopausal hormon­behandling (MHT)

Angelica Lindén Hirschberg. Foto: Anna Molander

Angelica Lindén Hirschberg, foto: Anna Molander

Publicerat 2022-06-22

Klimakteriet är den tidsperiod på ca tio år då östrogen­produktionen från ovarierna successivt minskar för att så småningom stabilisera sig på en låg nivå. De första kliniska tecknen på begynnande klimakterium brukar vara oregelbundna och rikliga blödningar, så kallade anovulatoriska blödningar på grund av utebliven ägglossning. Sju av tio kvinnor drabbas av värmevallningar, svettningar och sömnproblem, så kallade vasomotorsymtom som brukar dominera vid tidpunkten för menopaus (medianålder 52 år). Urogenitala symtom i form av torra och sköra slemhinnor med ökad risk för lokal infektion förekommer hos cirka hälften av alla postmenopausala kvinnor och är kopplat till uttalad östrogenbrist.

Systemisk MHT

Ungefär en tredjedel av alla kvinnor har uttalade vallningar, svettningar och sömnbesvär och önskar någon form av behandling. Rådgivning om hälsosam livsstil, inklusive rökstopp och regelbunden fysisk aktivitet bör alltid ges. Den mest effektiva behandlingen vid vasomotorsymtom är systemisk menopausal hormonbehandling (MHT), det vill säga östrogen med eller utan tillägg av gestagen och kan övervägas till kvinnor där symtomen påverkar livskvalitén negativt (se faktaruta systemisk MHT). Övriga indikationer för MHT är tidig menopaus (före 45 år) oavsett symtom samt för att förebygga osteoporos vid hög risk för fraktur hos postmenopausala kvinnor där andra osteroporosläkemedel inte är lämpliga eller hos kvinnor i fertil ålder med hypogonadism. Kontraindikationer för systemisk MHT inklusive bröstcancer, se faktaruta.

Generellt gäller principen lägsta effektiva hormondos under begränsad tid. Behandlingen bör påbörjas före 60 års ålder alternativt inom 10 år efter menopaus och medför då positiva hälsoeffekter såsom skydd mot hjärtkärlsjukdom, fraktur och diabetes. Gynekologisk undersökning är inte alltid nödvändig inför start av behandling men vikt, längd och blodtrycksmätning rekommenderas. Mammografi och cellprov bör följas enligt screening­program.

Regim

Regim av systemisk MHT är beroende av om kvinnan har intakt livmoder, om hon fortfarande menstruerar eller om hon har uppnått menopaus.

Kvinnor som fortfarande menstruerar

Kvinnor med anovulatoriska blödningar utan vasomotorsymtom behandlas med cykliskt gestagen 10 dagar varje månad, vilket ger en regelbunden bortfallsblödning. Vid vasomotorsymtom hos en kvinna som fortfarande menstruerar ges östrogen kontinuerligt i kombination med sekventiellt gestagen (12 dagar varje månad) för bästa blödningskontroll. Ett alternativ till sekventiellt gestagentillägg är hormonspiral (Mirena) som ger blödningsfrihet.

Postmenopausala kvinnor

Alla kvinnor med intakt uterus ska ha gestagentillägg som skydd för endometrieproliferation i livmodern. Postmenopausala kvinnor behandlas företrädesvis med kontinuerlig kombinerad regim med östrogen och gestagen i syfte att ge blödningsfrihet. Ett alternativ är östrogen med utglesad gestagenregim 14 dagar var tredje månad som då framkallar blödning, alternativt hormonspiral.

Hysterektomerade kvinnor

Kvinnor som saknar livmoder behandlas med östrogen enbart i kontinuerlig regim. Undantag är kvinnor med endometrios som bör behandlas med kombinationen östrogen och gestagen.

Preparatval

Typ av MHT bestäms utifrån en individuell risk­bedömning och kvinnans egna preferenser.

Östrogen

Östrogenkomponenten som används i MHT är bioidentiskt östradiol, det vill säga substansen är identisk med kroppseget hormon. Östradiol finns som peroral och transdermal beredning (plåster, gel eller spray). Transdermal behandling bör väljas till kvinnor med riskfaktorer för blodpropp samt metabol sjukdom.

Systemisk MHT

Indikationer

  • Vasomotorsymtom <60 år/<10 år från menopaus.
  • Tidig menopaus <45 år oberoende av symtom.
  • Förebyggande av benförlust vid hög risk för faktur <60 år/<10 år från menopaus.

Kontraindikationer

  • Tidigare genomgången bröstcancer.
  • Odiagnostiserad vaginal blödning.
  • Aktuell djup ventrombos eller lungemboli.
  • Aktuell eller tidigare arteriell hjärt- och kärlsjukdom.
  • Allvarlig pågående gall- och leversjukdom.

Lokal östrogenbehandling

Indikaitoner

  • Torrhetskänsla, sveda, irritation och klåda i underlivet.
  • Smärta vid samlag, minskad lubrikation.
  • Överaktiv blåsa, dysuri.
  • Recidiverande urinvägsinfektioner.

Särskilt övervägande

  • Vid tidigare genomgången bröstcancer rekommenderas lokal östrogenfri behandling i första hand.
  • Vid utebliven effekt av östrogenfri behandling kan lågdos lokal östrogenbehandling övervägas.

Gestagen/progesteron/dydrogesteron

I Sverige används framför allt gestagen i tablett­form eller i hormonspiral och ger ett säkert endometrieskydd och god blödningskontroll i kombination med östrogen. Många kvinnor efterfrågar bioidentiskt progesteron som alternativ till gestagen. I dagsläget finns inga sådana läkemedel tillgängliga i Sverige på indikationen MHT. Det går dock att förskriva mikroniserat progesteron på licens. Dydrogesteron är strukturlikt progesteron och finns som registrerat läkemedel i sekventiell och kontinuerlig regim. Kunskapsläget om eventuella skillnader i risker och säkerhet med gestagen jämfört med progesteron och dydrogesteron är fortfarande oklart och i nuläget kan därför ingen närmare rekommendation ges.

Risker

Peroral östrogenbehandling ökar risken för venös trombos medan transdermal östrogenbehandling undkommer första passage-effekten i levern och förefaller inte öka risken för blodpropp. MHT har samband med en något ökad risk för bröstcancer som tilltar med behandlingstidens längd och varierar med behandlingsregim. Högst risk har MHT i kombinerad kontinuerlig regim och lägst risk med östrogen enbart som dock endast ges till hysterektomerade kvinnor.

Behandlingslängd

Allmänt gäller att MHT är symtombehandling och ska avslutas när symtomen inte längre påverkar livskvalitén negativt. Hur länge behandlingen ska pågå bedöms individuellt. Enda undantaget är kvinnor med tidig menopaus som ska erbjudas behandling upp till åtminstone normal menopausålder (52 år) eller längre för att förebygga osteoporos, hjärtkärlsjukdom och demens.

Lokal östrogenbehandling

Indikationer för lokal östrogenbehandling är torrhetskänsla, sveda, irritation, klåda och samlagssmärta till följd av vaginal atrofi, samt överaktiv blåsa och recidiverande urinvägsinfektioner, se faktaruta. Särskilt övervägande gäller för kvinnor med tidigare genomgången bröstcancer då lokal östrogenfri behandling rekommenderas i första hand. Vid utebliven effekt kan dock lågdos lokal östrogenbehandling övervägas (se Nationellt vårdprogram för bröstcancer). Behandlingen är effektiv så länge den pågår men effekten upphör ganska snabbt efter avslutad behandling. I de flesta fall kan lokal östrogenbehandling rekommenderas livet ut.

Angelica Lindén Hirschberg, överläkare, professor, Gynekologi och Reproduktionsmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset samt Institutionen för Kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet

Senast ändrad