Ciprofloxacin
Sammanfattning
Denna sammanfattande information kommer från Fass. Risken styrks också av utredningen från Goodpoint.
Persistens. Ciprofloxacin är potentiellt persistent.
Bioackumulering. Ciprofloxacin har låg potential att bioackumuleras.
Toxicitet. Ciprofloxacin har mycket hög kronisk toxicitet.
Risk. Användningen av ciprofloxacin (försäljningsdata Sverige 2019) har bedömts medföra hög risk för miljöpåverkan.
Detaljerad information
Kommentar om Fass miljöinformation
Ciprofloxacin har olika klassificering på fass.se. Enligt Lif (Läkemedelsindustriföreningen) sammanställer de olika läkemedelsföretagen miljöinformation för sina aktiva substanser baserat på interna studier och publicerade data. Utifrån data, som alltså kan skilja sig åt mellan olika företag, bedömer företagen miljörisken med vägledning av ”Environmental classification of pharmaceuticals at www.fass.se – Guidance for pharmaceutical companies 2012”. Svenska Miljöinstitutet (IVL) granskar bedömningen men har inte till uppgift att samordna/harmonisera miljöinformation från olika läkemedelsföretag för samma aktiva substans.
Fass miljöinformation för Ciloxan (ciprofloxacin) från Novartis (hämtad 2021-08-16)
Fara
Persistens: "Not readily degradable (28 days; Measurement of biological oxygen demand according to the guidelines
published by OECD) (Halling-Sørensen, 2000). Ciprofloxacin is not readily biodegradable. Therefore, the phrase 'Ciprofloxacin is potentially persistent' is chosen."
Bioackumulation: "Log Kow = 1.24 (estimated with ACD Log P software (Advanced Chemical Development, Toronto, Canada (Halling-Sørensen, 2000)."
Akut toxicitet: Det finns data för 3 trofinivåer, känsligaste cyanobakterien Mycrocystis aeruginosa EC50 = 5 mikrog/L.
Risk
PEC/PNEC utgår från försäljningsdata i Sverige under år 2019. PEC/PNEC = 86 vilket ger risken hög.
Fass miljöinformation för Ciproxin (ciprofloxacin) från Bayer (hämtad 2021-08-16)
Fara
Persistens: "Biotic degradation. In a study on ready biodegradation according to OECD TG 301F ciprofloxacin was not degraded as 0 % biodegradation was observed at day 28. Abiotic degradation. Hydrolysis: In a study according to OECD TG 111 ciprofloxacin was hydrolytically stable at pH 4, 7, and 9 and at 50 °C. As no biotic or abiotic degradability of ciprofloxacin was observed the following phrase applies: “Ciprofloxacin is potentially persistent."
Bioackumulation: "Log K of 1.1 at pH 2.5 (< 1 at pH 5.5-7) for ciprofloxacin (OECD TG 121)."
Kronisk toxicitet: Det finns data för 3 trofinivåer, känsligaste fisk (Pimephales promelas) "NOEC 29 d (development, survival and length) = 0.89 µg/L (OECD TG 210)."
Risk
PEC/PNEC utgår från försäljningsdata i Sverige under år 2019. PEC/PNEC = 4,22 vilket ger risken medelhög.
EU:s vattenlagstiftning
På grund av risk för ekotoxiska halter av ciprofloxacin i vatten övervakas substansen inom ramen för EU:s vattenlagstiftning för att ”öka kunskapen om förekomst och spridning av antimikrobiella substanser i miljön”.
Havs- och vattenmyndigheten
Ciprofloxacin finns med som ett särskilt förorenande ämne (SFÄ) i Havs- och vattenmyndighetens föreskrift HVMFS 2019:25.
Rapport Goodpoint 2016 och läkemedelsrester i vattenmiljön
Mätningar har visat att ciprofloxacin förekommer i svenska avloppsreningsverk i halter som innbär risk för selektion av resistenta bakterier. Substansen finns med i Region Stockholms förteckning över läkemedel med risk för miljöpåverkan enligt miljöprogrammet 2017–2021. Ciprofloxacin har hittats i renat avloppsvatten inom Region Stockholm.
Studier har visat att även låga koncentrationer av antibiotika i miljön kan trigga antibiotikaresistens och därför bör så lite som möjligt hamna i vår omgivning.
Kloka listan
Rekommenderas i Kloka listan. Miljöklassificering av läkemedelssubstanser beaktas, ibland tillsammans med andra miljöaspekter, vid val av läkemedel till Kloka listan. När läkemedel som jämförs är likvärdiga avseende medicinsk effekt, säkerhet och farmaceutisk ändamålsenlighet beaktas miljöpåverkan och pris.
Förslag på hur man kan minska utsläppen av ciprofloxacin
Konkreta förslag på hur man kan arbeta för att minska utsläppen av de miljöbelastande läkemedlen på förteckningen har tagits fram i nära samarbete med Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupper.
Åtgärdsförslagen är framtagna utifrån ett miljöperspektiv. Patientens bästa går alltid i första hand och flera läkemedel på förteckningen finns också med i Kloka listan. För sådana läkemedel kan det ändå finnas åtgärder som kan innebära minskad belastning på miljön.
Konkreta förslag för ciprofloxacin
- Ciprofloxacin rekommenderas vid febril UVI hos vuxna i Kloka listan som alternativ förstahandsbehandling tillsammans med trimetoprim-sulfametoxazol.
- Ciprofloxacin ska inte användas vid empirisk behandling av nedre urinvägsinfektion utan feber, då rekommenderas nitrofurantoin (i Kloka listan och är bättre från miljösynpunkt än ciprofloxacin) eller pivmecillinam (i Kloka listan och är ett rimligt alternativ till ciprofloxacin från miljösynpunkt). Nitrofurantoin bedöms utgöra den lägsta miljörisken av dessa.
- För antibiotika gäller generellt så restriktiv användning som möjligt utan att riskera patientens hälsa. Relevanta odlingar viktigt för att kunna välja antibiotikum som har god effekt med så smalt spektrum som möjligt.
Referenser
- Fass.se för vårdpersonal.
- Europeiska unionens officiella tidning. Kommissionens genomförandebeslut (EU) 2020/1161 av den 4 augusti 2020.
- Goodpoint. Prioritering av läkemedel med miljörisk inom SLL. Stockholm: Goodpoint; 2016. Rapport LS 2016–0634.
- Provtagningar av läkemedelsrester i vatten, sediment och fisk för Region Stockholm.
- Halling-Sørensen B, Lützhøft HC, Andersen HR, Ingerslev F. Environmental risk assessment of antibiotics: comparison of mecillinam, trimethoprim and ciprofloxacin. J Antimicrob Chemother. 2000;46 Suppl 1:53-8; discussion 63-5.
- IVL Swedish Environmental Research Institute Ltd. Fick J, Lindberg RH, Kaj L, Brorström-Lundén E. Results from the Swedish National Screening Programme 2010. Subreport 3. Pharmaceuticals.
- IVL Swedish Environmental Research Institute Ltd Fick J, Lindberg RH, Fång J, Magnér J, Kaj L, Brorström-Lundén E. Screening 2014. Analysis of pharmaceuticals and hormones in samples from WWTPs and receiving waters. Rapport C 135.
- Bengtsson-Palme J, Larsson DG. Concentrations of antibiotics predicted to select for resistant bacteria: Proposed limits for environmental regulation. Environ Int. 2016;86:140-9.
- Gullberg E, Cao S, Berg OG, Ilbäck C, Sandegren L, Hughes D et al. Selection of resistant bacteria at very low antibiotic concentrations. PLoS Pathog. 2011;7:e1002158.
- Havs- och vattenmyndighetens föreskrift HVMFS 2019:25.
- Region Stockholm. Förteckning över miljöbelastande läkemedel med åtgärdsförslag framtagen inom ramen för Region Stockholms miljöprogram 2017–2021.
- Region Stockholms läkemedelskommitté. Kloka listan.
Författad vid avdelningen Kunskapsutveckling, Region Stockholm
Reviderat datum
[Helena Ramström 2021-10-15] Lagt till om att ciprofloxacin är ett SFÄ. Ändrat revideratdatum 2021-08-16 till 2021-10-15. [Helena Ramström 2021-08-16] Finns Fass-info från Bayer och Novartis. Finns ingen utredningsrapport. Mäts i Region Stockholm. IVL:s mätrapporter finns med sedan tidigare. Ny watch list. Ändrat revideratdatum 2020-10-12 till 2021-08-16. [Helena Ramström 2020-10-12] Finns Fass-info från Novartis. Finns ingen utredningsrapport. Ändrat revideratdatum 2018-06-21 till 2020-10-12. [2020-01-21 Helena Ramström] Länk ändrad till Kloka listan 2020. [Helena Ramström 2018-06-19] Uppdaterat med avseende på att ciprofloxacin, text och referens, nu finns på EU:s watch list.