Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Ciprofloxacin

Sammanfattning

Persistens. Ciprofloxacin är potentiellt persistent.
Bioackumulering. Ciprofloxacin har låg potential att bioackumuleras.
Toxicitet. Ciprofloxacin har mycket hög kronisk toxicitet.
Risk. Användningen av ciprofloxacin (försäljningsdata Sverige 2019) har bedömts medföra hög risk för miljöpåverkan.

 

Denna sammanfattande information kommer från Fass. Risken styrks också av utredningen från Goodpoint.

 

Förslag på hur man kan minska utsläppen av ciprofloxacin

Detaljerad information

Kommentar om Fass miljöinformation

Ciprofloxacin har olika klassificering på fass.se. Enligt Lif (Läkemedelsindustriföreningen) sammanställer de olika läkemedelsföretagen miljöinformation för sina aktiva substanser baserat på interna studier och publicerade data. Utifrån data, som alltså kan skilja sig åt mellan olika företag, bedömer företagen miljörisken med vägledning av ”Environmental classification of pharmaceuticals at www.fass.se – Guidance for pharmaceutical companies 2012”. Svenska Miljöinstitutet (IVL) granskar bedömningen men har inte till uppgift att samordna/harmonisera miljöinformation från olika läkemedelsföretag för samma aktiva substans.

Fass miljöinformation för Ciloxan (ciprofloxacin) från Novartis (hämtad 2022-11-16)

Fara

Persistens: "Not readily degradable (28 days; Measurement of biological oxygen demand according to the guidelines published by OECD) (Halling-Sørensen, 2000). Ciprofloxacin is not readily biodegradable. Therefore, the phrase 'Ciprofloxacin is potentially persistent' is chosen."

Bioackumulation: "Log Kow = 1.24 (estimated with ACD Log P software (Advanced Chemical Development, Toronto, Canada (Halling-Sørensen, 2000)."

Akut toxicitet: Det finns data för 3 trofinivåer, känsligaste cyanobakterien Mycrocystis aeruginosa EC50 = 5 mikrog/L.

Risk

PEC/PNEC utgår från försäljningsdata i Sverige under år 2019. PEC/PNEC = 86 vilket ger risken hög.

Fass miljöinformation för Ciproxin (ciprofloxacin) från Bayer (hämtad 2022-11-16)

Fara

Persistens: "Biotic degradation. In a study on ready biodegradation according to OECD TG 301F ciprofloxacin was not degraded as 0 % biodegradation was observed at day 28. Abiotic degradation. Hydrolysis: In a study according to OECD TG 111 ciprofloxacin was hydrolytically stable at pH 4, 7, and 9 and at 50 °C. As no biotic or abiotic degradability of ciprofloxacin was observed the following phrase applies: “Ciprofloxacin is potentially persistent."

Bioackumulation: "Log K of 1.1 at pH 2.5 (< 1 at pH 5.5-7) for ciprofloxacin (OECD TG 121)." 

Kronisk toxicitet: Det finns data för 3 trofinivåer, känsligaste fisk (Pimephales promelas) "NOEC 29 d (development, survival and length) = 0.89 µg/L (OECD TG 210)."

Risk

PEC/PNEC utgår från försäljningsdata i Sverige under år 2019. PEC/PNEC = 4,22 vilket ger risken medelhög.

EU:s vattenlagstiftning

På grund av risk för ekotoxiska halter av ciprofloxacin i vatten har substansen övervakats inom ramen för EU:s vattenlagstiftning för att ”öka kunskapen om förekomst och spridning av antimikrobiella substanser i miljön”. "Övervakningsskyldigheten för de tre ämnen eller grupper av ämnen som funnits på bevakningslistan sedan 2018, nämligen metaflumizon, amoxicillin och ciprofloxacin, upphörde därför 2022. De övervakningsdata som erhållits kommer att beaktas i samband med det prioriterande som avses i artikel 16.2 i direktiv 2000/60/EG."

Havs- och vattenmyndigheten

Ciprofloxacin finns med som ett särskilt förorenande ämne (SFÄ) i Havs- och vattenmyndighetens föreskrift HVMFS 2019:25.

Rapport Goodpoint 2016 och läkemedelsrester i vattenmiljön

Mätningar har visat att ciprofloxacin förekommer i svenska avloppsreningsverk i halter som innbär risk för selektion av resistenta bakterier. Substansen finns med i Region Stockholms förteckning över läkemedel med risk för miljöpåverkan enligt miljöprogrammet 2017–2021. Ciprofloxacin har hittats i renat avloppsvatten inom Region Stockholm.

Studier har visat att även låga koncentrationer av antibiotika i miljön kan trigga antibiotikaresistens och därför bör så lite som möjligt hamna i vår omgivning.

Kloka listan

Rekommenderas i Kloka listan. Miljöklassificering av läkemedelssubstanser beaktas, ibland tillsammans med andra miljöaspekter, vid val av läkemedel till Kloka listan. När läkemedel som jämförs är likvärdiga avseende medicinsk effekt, säkerhet och farmaceutisk ändamålsenlighet beaktas miljöpåverkan och pris.

Förslag på hur man kan minska utsläppen av ciprofloxacin

Konkreta förslag på hur man kan arbeta för att minska utsläppen av de miljöbelastande läkemedlen på förteckningen har tagits fram i nära samarbete med Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupper.

Åtgärdsförslagen är framtagna utifrån ett miljöperspektiv. Patientens bästa går alltid i första hand och flera läkemedel på förteckningen finns också med i Kloka listan. För sådana läkemedel kan det ändå finnas åtgärder som kan innebära minskad belastning på miljön.

Konkreta förslag för ciprofloxacin

  • Ciprofloxacin rekommenderas vid febril UVI hos vuxna i Kloka listan som alternativ förstahandsbehandling tillsammans med trimetoprim-sulfametoxazol.
  • Ciprofloxacin ska inte användas vid empirisk behandling av nedre urinvägsinfektion utan feber, då rekommenderas nitrofurantoin (i Kloka listan och är bättre från miljösynpunkt än ciprofloxacin) eller pivmecillinam (i Kloka listan och är ett rimligt alternativ till ciprofloxacin från miljösynpunkt). Nitrofurantoin bedöms utgöra den lägsta miljörisken av dessa.
  • För antibiotika gäller generellt så restriktiv användning som möjligt utan att riskera patientens hälsa. Relevanta odlingar viktigt för att kunna välja antibiotikum som har god effekt med så smalt spektrum som möjligt.

Referenser

  1. Fass.se för vårdpersonal.
  2. Europeiska unionens officiella tidning. Kommissionens genomförandebeslut (EU) 2020/1161 av den 4 augusti 2020.
  3. Europeiska unionens officiella tidning. Kommissionens genomförandebeslut (EU) 2022/1307 av den 22 juli 2022.
  4. Goodpoint. Prioritering av läkemedel med miljörisk inom SLL. Stockholm: Goodpoint; 2016. Rapport LS 2016–0634.
  5. Provtagningar av läkemedelsrester i vatten, sediment och fisk för Region Stockholm.
  6. Halling-Sørensen B, Lützhøft HC, Andersen HR, Ingerslev F. Environmental risk assessment of antibiotics: comparison of mecillinam, trimethoprim and ciprofloxacin. J Antimicrob Chemother. 2000;46 Suppl 1:53-8; discussion 63-5.
  7. IVL Swedish Environmental Research Institute Ltd. Fick J, Lindberg RH, Kaj L, Brorström-Lundén E. Results from the Swedish National Screening Programme 2010. Subreport 3. Pharmaceuticals.
  8. IVL Swedish Environmental Research Institute Ltd Fick J, Lindberg RH, Fång J, Magnér J, Kaj L, Brorström-Lundén E. Screening 2014. Analysis of pharmaceuticals and hormones in samples from WWTPs and receiving waters. Rapport C 135.
  9. Bengtsson-Palme J, Larsson DG. Concentrations of antibiotics predicted to select for resistant bacteria: Proposed limits for environmental regulation. Environ Int. 2016;86:140-9.
  10. Gullberg E, Cao S, Berg OG, Ilbäck C, Sandegren L, Hughes D et al. Selection of resistant bacteria at very low antibiotic concentrations. PLoS Pathog. 2011;7:e1002158.
  11. Havs- och vattenmyndighetens föreskrift HVMFS 2019:25.
  12. Region Stockholm. Förteckning över miljöbelastande läkemedel med åtgärdsförslag framtagen inom ramen för Region Stockholms miljöprogram 2017–2021.
  13. Region Stockholms läkemedelskommitté. Kloka listan.

Författad vid avdelningen Kunskapsutveckling, Region Stockholm