Diklofenak
Sammanfattning
Denna sammanfattande information kommer från Fass och risken från rapport från Goodpoint.
Persistens. Diklofenak bryts ned långsamt i miljön.
Bioackumulering. Diklofenak har låg potential att bioackumuleras.
Toxicitet. Diklofenak har måttlig kronisk toxicitet.
Risk. See nedan.
Diklofenak rekommenderas inte i Kloka listan.
Detaljerad information
Fass miljöinformation
Nedan anges fara och risk från Fass miljöinformation för Voltaren (diklofenak) från Novartis (hämtad 2020-10-20) med miljörisk uträknad från försäljningsdata 2018. Det finns också Fass miljöinformation från GlaxoSmithKline Consumer Healthcare (2020-10-20) men där är miljörisk uträknad från försäljningsdata 2016.
Fara
Persistens: "While the results from Kunkel 2008 would even justify the statement "diclofenac is degraded in the environment", the fact that no standard OECD308 study is available has led to a more conservative assumption."
Bioackumulation: BCFss = 3–5 (OECD305, 1996; Harlan Laboratories Study D24068).
BCF (plasma) = 5–11 "(mean measured plasma concentration/mean exposure concentration in rainbow
trout (Oncorhynchus mykiss) exposed to sewage effluents at three sites) (Brown et al., 2007)."
BCF (plasma) = 2,5–29 "(measured fish plasma levels/average measured water concentration after 14 days of exposure) (Fick et al., 2010)."
Kronisk toxicitet: Finns NOEC för 3 trofinivåer, lägst NOEC för fisk (OECD210, Danio rerio, 34 dagar) 0,32 mg/L.
Risk
PEC/PNEC utgår från försäljningsdata i Sverige under år 2018. PEC/PNEC = 0,03 vilket ger risken försumbar, det vill säga hänsyn har inte tagits till uppmätta halter i miljön.
Rapport Goodpoint 2019
Jämförande bedömning av miljörisk vid användning av diklofenak, naproxen, ibuprofen, ketoprofen, etoricoxib, celecoxib samt paracetamol (Rapport Goodpoint 2019). "Tillgänglig data pekar entydigt på att diklofenak utgör högst risk av de undersökta NSAID/analgetika. [...] Från miljörisksynpunkt rekommenderas utbyte av diklofenak mot vilken som helst av övriga undersökta NSAID/analgetika. Paracetamol är ett mycket säkert alternativ från miljösynpunkt. Även övriga bedöms medföra låg miljörisk, men något förhöjd för ketoprofen. Riskbilderna för ketoprofen, naproxen, ibuprofen, celecoxib, etoricoxib och paracetamol bedöms inte så stora att ett utbyte mot någon annan substans förordas. Mätningar i miljö samt effektstudier av både celecoxib och etoricoxib efterfrågas."
Övrig information
Den akuta toxiciteten för vattenlevande organismer bedöms som hög. På grund av risk för ekotoxiska halter i vatten har diklofenak tidigare övervakats inom ramen för EU:s vattenlagstiftning. Nu finns tillräckligt med data för att bedöma om diklofenak ska föreslås som ett prioriterat ämne när Europaparlamentet och rådet nästa gång föreslår ett reviderat så kallat prioämnesdirektiv. För Sveriges del har Havs- och vattenmyndigheten med diklofenak bland särskilda förorenande ämnen (SFÄ) i sin föreskrift HVMFS 2013:19 (Uppdaterad 2017-01-01).
Studier från flera svenska avloppsreningsverk har visat låg reningsgrad för diklofenak, det vill säga merparten av substansen kommer ut i våra vattendrag. I Sverige återfinns diklofenak i ytvatten i halter som rapporterats ha effekter på fisk.
Diklofenak finns med i Region Stockholms förteckning över läkemedel med risk för miljöpåverkan enligt miljöprogrammet 2017–2021 grundat på lägsta effektnivå, LOEC = 1 mikrog/L, och uppmätta halter i miljön. Diklofenak har hittats i renat avloppsvatten och ytvatten i Region Stockholm.
I Indien och Pakistan har flera gamarter varit utrotningshotade på grund av veterinär användning av diklofenak då döda kor av kulturella skäl lämnas åt gamarna. På senare år har man även sett påverkan på örnar i dessa trakter. Liknande påverkan på gamar och örnar misstänks även i Afrika och viss oro finns även i Europa till exempel i Spanien där slaktavfall i vissa trakter lämnas tillgängligt för vilda djur.
Sedan den 3 oktober 2018 informerar apoteken om att diklofenak påverkar miljön negativt och bör användas med eftertanke.
Receptfriheten för diklofenak har ifrågasatts av såväl medicinska skäl som av miljöskäl (2018-10-04).
Diklofenak har associerats med större risk för allvarliga hjärt-kärlhändelser än andra COX-hämmare i flera studier. Läkemedelsverket beslutade att receptbelägga tabletter och kapslar med diklofenak från den 1 juni 2020 på grund av risken för hjärtkärlbiverkningar. Receptfria utvärtes beredningar påverkas inte av beslutet.
Förslag på hur man kan minska utsläppen av diklofenak
Konkreta förslag på hur man kan arbeta för att minska utsläppen av de miljöbelastande läkemedlen på förteckningen har tagits fram i nära samarbete med Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupper.
Åtgärdsförslagen är framtagna utifrån ett miljöperspektiv. Patientens bästa går alltid i första hand och flera läkemedel på förteckningen finns också med i Kloka listan. För sådana läkemedel kan det ändå finnas åtgärder som kan innebära minskad belastning på miljön.
Konkreta förslag för diklofenak
- Diklofenak rekommenderas inte i Kloka listan.
- Observera att diklofenak även säljs receptfritt (gel, plåster och spray). Hur ser era rekommendationer ut till patienter vad gäller receptfria smärtlindrande läkemedel?
Referenser
- Fass.se för vårdpersonal
- Goodpoint. Prioritering av läkemedel med miljörisk inom SLL. Stockholm: Goodpoint; 2016. Rapport LS 2016–0634.
- Goodpoint. Jämförande bedömning av miljörisk vid användning av diklofenak, naproxen, ibuprofen, ketoprofen, etoricoxib, celecoxib samt paracetamol. Stockholm; Goodpoint; 2019.
- Havs- och vattenmyndigheten. Havs- och vattenmyndighetens föreskrifter om klassificering och miljökvalitetsnormer avseende ytvatten. HVMFS 2013:19.
- IVL Swedish Environmental Research Institute Ltd. Fick J, Lindberg RH, Kaj L, Brorström-Lundén E. Results from the Swedish National Screening Programme 2010. Subreport 3. Pharmaceuticals.
- Triebskorn R, Casper H, Scheil V, Schwaiger J. Ultrastructural effects of pharmaceuticals (carbamazepine, clofibric acid, metoprolol, diclofenac) in rainbow trout (Oncorhynchus mykiss) and common carp (Cyprinus carpio). Anal Bioanal Chem. 2007;387:1405-16.
- Fick J, Lindberg RH, Parkkonen J, Arvidsson B, Tysklind M, Larsson DG. Therapeutic levels of levonorgestrel detected in blood plasma of fish: results from screening rainbow trout exposed to treated sewage effluents. Environ Sci Technol. 2010;44:2661-6.
- Näslund J, Fick J, Asker N, Ekman E, Larsson DGJ, Norrgren L. Diclofenac affects kidney histology in the three-spined stickleback (Gasterosteus aculeatus) at low μg/L concentrations. Aquat Toxicol. 2017;189:87-96.
- Helmfrid I, Eriksson Cajsa. Läkemedelsrester från sjukhus och avloppsreningsverk. Universitetssjukhuset, Landstinget i Östergötland. Rapport 2010:1
- Provtagningar av läkemedelsrester i vatten, sediment och fisk för Region Stockholm.
- Naturvårdsverket. Avloppsreningsverkens förmåga att ta hand om läkemedelsrester och andra farliga ämnen. Rapport 2008
- Sveriges Apoteksförening. Alla apotek börjar informera om diklofenaks miljöpåverkan. Pressmeddelande 2018-10-03.
- Helene Wallskär. Receptfrihet för diklofenak ifrågasätts. Läkemedelsvärlden 2018-10-04.
- Region Stockholm. Förteckning över miljöbelastande läkemedel med åtgärdsförslag framtagen inom ramen för Region Stockholms miljöprogram 2017–2021.
- Schmidt M, Sørensen HT, Pedersen L. Diclofenac use and cardiovascular risks: series of nationwide cohort studies. BMJ. 2018;362:k3426.
- Näslund J, Asker N, Fick J, Larsson J, Norrgren L. Naproxen affects multiple organs in fish but is still an environmentally better alternative to diclofenac. Aquatic Toxicology, Volume 227, October 2020.
Författad vid avdelningen Kunskapsutveckling, Region Stockholm