Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Diklofenak

Fara 4* P 3* B 0 T 1 Risk Se nedan

T-värdet i faropäng avser kronisk toxicitet. Underliggande data för P, B och T kommer från Fass.se. För risken se rapporten Goodpoint 2019.

Diklofenak rekommenderas inte i Kloka listan.

Fass miljöinformation

Nedan anges Fara och Risk från Fass miljöinformation för Voltaren (diklofenak) från Novartis (hämtad 2019-11-06) med miljörisk uträknad från försäljningsdata 2018. Det finns också Fass miljöinformation från GlaxoSmithKline Consumer Healthcare (2019-11-06) men där är miljörisk uträknad från försäljningsdata 2016.

Fara

Persistens: "While the results from Kunkel 2008 would even justify the statement "diclofenac is degraded in the environment", the fact that no standard OECD308 study is available has led to a more conservative assumption."

Bioackumulation: "BCFss = 3-5 (OECD305, 1996, Harlan Laboratories Study D24068), BCF (plasma) = 5 - 11 (Brown et al. 2007), BCF (plasma) = 2,5 - 29 (Fick et al. 2010)."

Kronisk toxicitet: Finns NOEC för 3 trofinivåer, lägst NOEC för fisk (OECD210, Danio rerio, 34 dagar) 0,320 mg/L.

Risk

PEC/PNEC utgår från försäljningsdata i Sverige under år 2018. PEC/PNEC = 0,03 vilket ger risken försumbar, det vill säga hänsyn har inte tagits till uppmätta halter i miljön.

Rapport Goodpoint 2019

Jämförande bedömning av miljörisk vid användning av diklofenak, naproxen, ibuprofen, ketoprofen, etoricoxib, celecoxib samt paracetamol (Rapport Goodpoint 2019). "Tillgänglig data pekar entydigt på att diklofenak utgör högst risk av de undersökta NSAID/analgetika. [...] Från miljörisksynpunkt rekommenderas utbyte av diklofenak mot vilken som helst av övriga undersökta NSAID/analgetika. Paracetamol är ett mycket säkert alternativ från miljösynpunkt. Även övriga bedöms medföra låg miljörisk, men något förhöjd för ketoprofen. Riskbilderna för ketoprofen, naproxen, ibuprofen, celecoxib, etoricoxib och paracetamol bedöms inte så stora att ett utbyte mot någon annan substans förordas. Mätningar i miljö samt effektstudier av både celecoxib och etoricoxib efterfrågas."

Övrig information

Den akuta toxiciteten för vattenlevande organismer bedöms som hög (T = 2). På grund av risk för ekotoxiska halter i vatten har diklofenak tidigare övervakats inom ramen för EU:s vattenlagstiftning. Nu finns tillräckligt med data för att bedöma om diklofenak ska föreslås som ett prioriterat ämne när Europaparlamentet och rådet nästa gång föreslår ett reviderat så kallat prioämnesdirektiv. För Sveriges del har Havs- och vattenmyndigheten med diklofenak bland särskilda förorenande ämnen (SFÄ) i sin föreskrift HVMFS 2013:19 (Uppdaterad 2017-01-01).

Studier från flera svenska avloppsreningsverk har visat låg reningsgrad för diklofenak, det vill säga merparten av substansen kommer ut i våra vattendrag. I Sverige återfinns diklofenak i ytvatten i halter som rapporterats ha effekter på fisk.

Diklofenak finns med i Region Stockholms förteckning över läkemedel med risk för miljöpåverkan enligt miljöprogrammet 2017–2021 grundat på lägsta effektnivå, LOEC = 1 mikrog/L, och uppmätta halter i miljön. Diklofenak har hittats i renat avloppsvatten och ytvatten i Region Stockholm vid mätningar under 2012–2016.

I Indien och Pakistan är flera gamarter utrotningshotade på grund av veterinär användning av diklofenak då döda kor av kulturella skäl lämnas åt gamarna. På senare år har man även sett påverkan på örnar i dessa trakter. Liknande påverkan på gamar och örnar misstänks även i Afrika och viss oro finns även i Europa till exempel i Spanien där slaktavfall i vissa trakter lämnas tillgängligt för vilda djur.

Sedan den 3 oktober 2018 informerar apoteken om att diklofenak påverkar miljön negativt och bör användas med eftertanke.

Receptfriheten för diklofenak har ifrågasatts av såväl medicinska skäl som av miljöskäl (2018-10-04).

Diklofenak har associerats med större risk för allvarliga hjärt-kärlhändelser än andra COX-hämmare i flera studier. Läkemedelsverket har beslutat att tabletter och kapslar med diklofenak ska receptbeläggas från den 1 juni 2020 på grund av risken för hjärtkärlbiverkningar. Receptfria utvärtes beredningar påverkas inte av beslutet.

Förslag på hur man kan minska utsläppen av diklofenak

Konkreta förslag på hur man kan arbeta för att minska utsläppen av de miljöbelastande läkemedlen på förteckningen har tagits fram i nära samarbete med Region Stockholms läkemedelskommittés expertråd.

Åtgärdsförslagen är framtagna utifrån ett miljöperspektiv. Patientens bästa går alltid i första hand och flera läkemedel på förteckningen finns också med i Kloka listan. För sådana läkemedel kan det ändå finnas åtgärder som kan innebära minskad belastning på miljön.

Konkreta förslag för diklofenak

  • Diklofenak rekommenderas inte i Kloka listan.
  • Observera att diklofenak även säljs receptfritt (tabletter, gel, plåster och spray). Hur ser era rekommendationer ut till patienter vad gäller receptfria smärtlindrande läkemedel?

Referenser

  1. Fass.se för vårdpersonal
  2. Goodpoint. Prioritering av läkemedel med miljörisk inom SLL. Stockholm: Goodpoint; 2016. Rapport LS 2016–0634.
  3. Goodpoint. Jämförande bedömning av miljörisk vid användning av diklofenak, naproxen, ibuprofen, ketoprofen, etoricoxib, celecoxib samt paracetamol. Stockholm; Goodpoint; 2019.
  4. Havs- och vattenmyndigheten. Havs- och vattenmyndighetens föreskrifter om klassificering och miljökvalitetsnormer avseende ytvatten. HVMFS 2013:19.
  5. IVL Swedish Environmental Research Institute Ltd. Fick J, Lindberg RH, Kaj L, Brorström-Lundén E. Results from the Swedish National Screening Programme 2010. Subreport 3. Pharmaceuticals.
  6. Triebskorn R, Casper H, Scheil V, Schwaiger J. Ultrastructural effects of pharmaceuticals (carbamazepine, clofibric acid, metoprolol, diclofenac) in rainbow trout (Oncorhynchus mykiss) and common carp (Cyprinus carpio). Anal Bioanal Chem. 2007;387:1405-16.
  7. Fick J, Lindberg RH, Parkkonen J, Arvidsson B, Tysklind M, Larsson DG. Therapeutic levels of levonorgestrel detected in blood plasma of fish: results from screening rainbow trout exposed to treated sewage effluents. Environ Sci Technol. 2010;44:2661-6.
  8. Fick J, Lindberg RH, Tysklind M, Larsson DG. Predicted critical environmental concentrations for 500 pharmaceuticals. Regul Toxicol Pharmacol. 2010;58:516-23.
  9. Näslund J, Fick J, Asker N, Ekman E, Larsson DGJ, Norrgren L. Diclofenac affects kidney histology in the three-spined stickleback (Gasterosteus aculeatus) at low μg/L concentrations. Aquat Toxicol. 2017;189:87-96.
  10. Helmfrid I, Eriksson Cajsa. Läkemedelsrester från sjukhus och avloppsreningsverk. Universitetssjukhuset, Landstinget i Östergötland. Rapport 2010:1
  11. Provtagningar av läkemedelsrester i vatten, sediment och fisk för Region Stockholm.
  12. Naturvårdsverket. Avloppsreningsverkens förmåga att ta hand om läkemedelsrester och andra farliga ämnen. Rapport 2008
  13. Sveriges Apoteksförening. Alla apotek börjar informera om diklofenaks miljöpåverkan. Pressmeddelande 2018-10-03.
  14. Helene Wallskär. Receptfrihet för diklofenak ifrågasätts. Läkemedelsvärlden 2018-10-04.
  15. Stockholms läns landsting. Förteckning över miljöbelastande läkemedel med åtgärdsförslag framtagen inom ramen för SLL:s miljöprogram 2017–2021.
  16. Schmidt M, Sørensen HT, Pedersen L. Diclofenac use and cardiovascular risks: series of nationwide cohort studies. BMJ. 2018;362:k3426.
  17. Läkemedelsverket. Tabletter och kapslar med diklofenak blir receptbelagda. 2019-11-04.

Författad vid avdelningen Strategiska vårdgivarfrågor, Region Stockholm

Reviderat datum

2019-11-06

[Helena Ramström 2019-11-06.] Finns Fass-info från GSK och Novartis. Ingen utredningsrapport. Ändrat till Joakims rapport 2019. Ändrat revideratdatum från 2018-10-04 till 2019-11-06. [Helena Ramström 2018-10-04] Lagt till om studien om hjärtkärlpåverkan från BMJ 2018, om att apoteken nu informerar om diklofenaks negativa miljöpåverkan och om att receptfriheten ifrågasätts igen. [Helena Ramström 2018-07-09] Finns Fass-info från Novartis - ändrat T från - "osäker" till T=1, kronisk toxicitet. Har lagt till "osäker" för P. Ingen assessment report. När förteckningen sedan har uppdateras ska detta dokument också uppdateras. [Helena Ramström 2018-06-19] Inte längre på EU:s watch-list därav uppdatering. Men i Havs- och vattenmyndighetens föreskrift. [Siv Martini 2017-06-30] PBT värdet ska uppdateras. Jfr data( B och T) i studien som Joakim refererat till. Kollat, och T justerat i texten. Inga uppgifter om B i Joakims referens. B justerat efter data Fick et al 2010. [Helena Ramström 2017-04-25] Arkivinfo finns Novartis 2011. [Siv Martini 2017-01-12] Referens ska läggas till om gamarna. [Siv Martini 2016-04-19] riskklassificering försumbar gjord enligt försäljning 2009. 2016-04 är data borttaget i fass. [Siv Martini 2015-12-02] Denna mening är borttagen: The degree of purification of diclofenac in the Swedish treatment plants is low, only about 10 percent is purified away. Johanna: I appendix 9 Fick et al sr har de helt andra nedbrytnings% i ARV än de 10 % som står i Fontus och som vi brukar säga. Här står det 64% för Stockholm…. Hur hantera? Siv: Oj då: Det är sådana här saker vi behöver en referensgrupp till. Jag tar bort uppgiften i Fontus så länge, men när jag var på ett möte var det en man från ett reningsverk i Göteborg och han sa att där gick diklofenak mer eller mindre bara rakt igenom reningsverket. Skulle gärna vilja ha med uppgiften så snart som möjligt iaf.