Avhandling: Sekundärprofylax efter stroke kan förbättras

Lukas Geary är internmedicinspecialist och ST-läkare i kardiologi på Capio S.t Görans sjukhus. Han har disputerat på avhandlingen “Pharmacological prevention of ischemic stroke and TIA – epidemiological aspects and how to improve treatment”.

En studie i avhandlingen undersökte socioekonomiska faktorers betydelse för sekundärprofylax med statiner. I denna registerstudie undersöktes hur läkemedel hämtades ut av drygt 19 000 patienter med diagnosen stroke eller TIA, tolv månader efter utskrivning från sjukhus. Resultaten visade att 49 procent av patienterna med höga inkomster hämtade ut statiner mot endast 33 procent av patienterna med låga inkomster. Kvinnor hämtade ut statiner i mindre utsträckning än män.

– Vad detta beror på är oklart. I registerstudier som denna har man bara tillgång till ett begränsat antal variabler som gör det svårt att gå till botten med orsakssamband, säger Lukas Geary.

Uppdaterad diagnos viktig

Att det finns en uppdaterad diagnos för stroke visade sig vara en viktig faktor i Lukas Gearys andra studie. Bland drygt 6 000 studerade patienter som skrevs ut från sjukhus mellan 2010 och 2013 med en ischemisk strokediagnos var det under de två åren efter utskrivningen bara 44 procent som fick en strokediagnos (eller strokerelaterad diagnos) registrerad i primärvården. För TIA var siffran ännu lägre, kring 15 procent. Att diagnosen fanns med i primärvården hade betydelse för hur patienterna behandlades. Bland kvinnor behandlades 62 procent med statiner om diagnosen fanns med, men bara 50 procent om den saknades. För män var dessa siffror 70 procent respektive 61 procent.

– Diagnosregistrering verkar spela roll för sekundärprofylax. Även här är orsakssambanden dock något oklara och med all sannolikhet multifaktoriella. För en vårdcentrals interna förbättringsarbete tror jag att det är viktigt med diagnosregistrering. Det ger verksamheten möjlighet att identifiera exempelvis alla patienter som haft stroke och därmed följa upp om den sekundärpreventiva behandlingen är adekvat, säger Lukas Geary

Kvalitetsrapporter hade begränsad effekt

I de två senaste studierna testade man om en ”audit & feedback”-intervention riktad till primärvården kunde förbättra medicinanvändningen hos patienter med tidigare ischemisk stroke/TIA eller förmaksflimmer. Interventionen innebar att man 2015 randomiserade hälften av Stockholms vårdcentraler till att få en kvalitetsrapport med individuella kvalitetsdata för varje vårdcentral. Övriga vårdcentraler var kontroller. Efter 18 månader jämfördes uthämtade recept mellan interventions- och kontrollvårdcentraler. I den första studien med stroke/TIA-patienter blev det ingen säkerställd skillnad mellan grupperna. I den andra studien undersöktes effekten på användningen av antikoagulantia hos patienter med förmaksflimmer. Här såg man en liten effekt.

– Våra kvalitetsrapporter hade ingen eller bara en liten effekt på läkemedelsanvändningen. Det beror troligen på flera saker. Förbättringsutrymmet var inte särskilt stort åtminstone inte för trombocythämmare och antikoagulantia, vi skickade bara ut två påminnelser under dessa 18 månader och själva rapporten var dessutom relativt detaljerad och därmed kanske lite svårförståelig, säger Lukas Geary.

Över tid har användningen av statiner efter ischemisk stroke/TIA ökat. I den första studien med data från 2006–2010 låg användningen på cirka 44 procent. I den senaste studien med data från 2016–2017 hade den ökat till 65–68 procent.

Underbehandling av kvinnor

– Statinprofylax efter stroke har förbättrats över tid. Det är glädjande! Däremot verkar en betydande underbehandling av kvinnor kvarstå i samtliga ålderskategorier, vilket är oroväckande. Skillnaderna är viktiga att känna till som läkare och jag hoppas att de så snart som möjligt kan utjämnas, avslutar Lukas Geary.

Christer Norman