Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Rehabilitering efter stroke kräver samverkan kring patienten

Anna Nyhlén och Annika Englund

Anna Nyhlén och Annika Englund, Rehab Nordost i Täby

Publicerat 2021-09-28

Ett förbättringsarbete på Boo vårdcentral visade att de inte kände till många av sina patienter som vårdats på sjukhus för stroke. Resultatet blev en förbättrad sekundärprevention både för dessa och för de redan kända strokepatienterna. I patientens rehabilitering samverkar fysioterapeut, arbetsterapeut, logoped och kurator – ofta i patientens hemmiljö – för bästa resultat.

Rita Fernholm är specialist i allmänmedicin och medicinskt ledningsansvarig läkare för patientsäkerhet på Boo vårdcentral i ­Saltsjö-Boo. Hon leder bland annat en satsning på förbättringsarbete generellt i primärvården inom Region Stockholm.

Rita Fernholm. Foto: Privat

Rita Fernholm

– Jag har en roll att stötta förbättringsarbete i primärvården. Enheterna får återkoppling på sitt arbete och jag coachar dem så att de kommer vidare, säger Rita Fernholm.

För några år sedan ledde hon ett sådant förbättringsarbete avseende stroke och TIA på Boo vårdcentral. Först gjordes en kartläggning av strokepatienterna på vårdcentralen, för att identifiera områden där den största förbättringspotentialen fanns.

– Vi tittade på våra egna siffror och det visade sig att vi bara kände till ungefär hälften av dem som hade haft stroke och behandlats på sjukhus. Av de vi kände till var det bara drygt hälften som hade ett bra blodtryck och cirka 60 procent stod på blodfettssänkande behandling. Därför kallade vi till oss alla nya patienterna för att se över den sekundära behandlingen, säger Rita Fernholm.

Neuroteam

Verksamheten ska utgöra en länk i vårdkedjan vid utskrivning från sluten vård. Verksamheten ska främja patientens möjligheter, att i så stor utsträckning som möjligt, utifrån sin förmåga och behov, kunna återta sin tidigare livsroll i familj, arbete, fritid och samhällsliv. Utredning och behandlingsinsatser ska utgå från medicinska prioriteringar och bygga på nationella riktlinjer samt lokala vårdprogram.

 

Rehabiliteringen ska fortgå till dess att patienten har uppnått en stabil funktionsnivå och patienten kan själv eller tillsammans med närstående ansvara för fortsatt träning eller annan verksamhet kan tillgodose patientens rehabiliteringsbehov.

 

Neuroteamet består av arbetsterapeut, fysioterapeut/sjukgymnast, kurator och logoped.

 

Mer information om Neuroteam finns på https://rehab.sll.se/vi-erbjuder/neuroteam/

Uppmuntrades att köpa blodtrycksmätare

Arbetet som avslutades 2019 visade att andelen patienter som uppnått målblodtryck och som hade blodfettssänkande behandling ökade.

En strokepatient som vårdats på sjukhus ska remitteras till primärvården för uppföljning inom tre månader. Det blir dock inte alltid så eftersom en del patienter inte går direkt hem utan skrivs ut till exempel till rehab eller säbo, särskilt boende.

– Därför försöker vi idag ha en närmare kontakt och samarbete med såväl Södersjukhuset som rehabilitering och neuroteamet för att fånga upp de här patienterna och följa upp bland annat blodtryck och blodfetter. Patienterna uppmanas också av neuroteamet att kontakta oss, säger Rita Fernholm.

– Neuroteamen gör ett ypperligt arbete men i neuroteamen saknas dock läkare varför det är av största vikt att dessa patienter fångas upp till regelbundna kontroller hos sin husläkare, säger hon.

En del av förbättringsarbetet med strokepatienterna var att stärka dem att ta eget ansvar. Det gjordes bland annat genom att förbättra en blodtryckshörna på vårdcentralen, där patienten kunde mäta blodtrycket och lära sig mer om målnivåer för sitt blodtryck.

– Vi uppmuntrade dem också att köpa en blodtrycksmätare att ha hemma och mäta. Vi har även upprättat checklistor för våra läkare och sjuksköterskor över vad som ska ingå i ett uppföljningsbesök efter stroke. Vi har haft en hel del internutbildningar kring stroke, och några patienter har också varit delaktiga i förbättringsarbetet, säger Rita Fernholm.

Bild över neuroteam

Neurotemet utreder behovet

Inom Region Stockholm finns 19 neuroteam specialiserade på att hjälpa människor som nyligen insjuknat eller återinsjuknat i stroke/TIA eller har annan neurologisk sjukdom eller skada. I neuroteamet på Rehab Nordost Täby arbetar arbetsterapeut Anna Nyhlén och logoped Annika Englund.

– Vi träffar patienten i ett tidigt skede, ofta redan när patienten fortfarande ligger på sjukhus i ett så kallat vårdöverföringsmöte. Där etablerar vi kontakt och gör en första intervju och kartläggning, säger Anna Nyhlén.

Förutom arbetsterapeut och logoped finns även kurator och fysioterapeut representerade i teamet. Tillsammans utreder de rehabbehovet för varje patient och lägger upp en behandlingsplan. En stor del av rehabiliteringen sker i personens hem, eftersom det är där som personen ska fungera.

– Den största framgångsfaktorn för en lyckad rehabilitering är just att vi fyra professioner samverkar kring och med patienten. Vi arbetar mycket med att motivera patienten att själv försöka vara aktiv med träning och övningar när vi inte är där. Därmed är anhöriga och andra nätverk också viktiga för en lyckad rehab. För de som bor ensamma kan kommunen och hemtjänsten fylla en viktig stödfunktion, säger Anna Nyhlén.

De insatser som sätts in har en stor spännvidd eftersom det är individuellt vad de drabbade behöver hjälp med efter en stroke. Det kan vara allt från att gå och röra sig i hemmet, till att gå i trappor, använda sina händer, klä på sig, hantera hjärntrötthet, lära upp tal och artikulation, språkförmåga, att överkomma sväljproblem, stödsamtal med en kurator och mycket annat.

– En del behöver bara ett till två besök av oss, medan andra kan vi behöva träffa varje vecka i upp till ett år. Vissa av våra patienter som har behov av mer djupgående och intensiv rehab kan vi via patientens husläkare remittera vidare till specialistsjukgymnast, dagrehab eller annat ställe, säger Annika Englund.

Många återfår sin funktion

Ofta remitterar neuroteamet patienten tillbaka till husläkaren på grund av följdsjukdomar, som inte alls är ovanligt.

– Många av våra strokepatienter drabbas exempelvis av depression. Då kontaktar vi husläkaren för hjälp med det, säger Anna Nyhlén.

Det är inte ovanligt att strokepatienter har någon form av bestående men efter sin rehab. Men Anna Nyhlén och Annika Englund tycker båda att den rehab som neuroteam bedriver fyller en stor funktion.

– Många av patienterna återfår en stor del av den funktion de hade innan sin stroke.

Fredrik Hed
frilansjournalist

Senast ändrad