Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Ojämlik farma­kologisk behandling av ADHD

Publicerat 2018-10-08

Att funktionsbegränsningar som orsakas av ADHD upptäcks tidigt och behandlas rätt kan vara avgörande för ungas framtid. Men möjligheterna till rätt stöd kan se ganska olika ut beroende på var man bor.

Josef Milerad Foto Lotta Lundberg och Magnus Landgren.

Josef Milerad Foto Lotta Lundberg och Magnus Landgren.

ADHD-symtom som kort uppmärksamhetsspann, bristfällig impulskontroll och svårigheter att planera och organisera i vardagen påverkar i hög grad skolgången. Det gör ADHD till den sannolikt vanligaste medicinska orsaken till att unga lyckas sämre i skolan.

Då läkemedelsuttag dokumenteras detaljerat är Socialstyrelsens kartläggning av förskrivningen av ADHD-läkemedel till barn och unga ett viktigt instrument för att mäta diagnosutveckling och behandling över tid1. En tydlig trend är att förskrivningen har ökat kraftigt över tid och att de regionala skillnaderna är betydande både i riket och i Stockholms län. Att förskrivning är ett bra sätt att följa diagnosutveckling innebär inte att farmaka är den bästa behandlingen. En kombination av farmakologisk behandling och psykoedukativa åtgärder (riktad information) kan hos många barn vara det effektivaste sättet att förbättra skolresultaten och för att fungera väl socialt både i skolan och på fritiden.

Bland pojkar 10–17 år, den åldersgrupp som oftast utreds och behandlas, hade 5,5 procent fått läkemedel för ADHD utskrivet år 2016. Flest uttag av läkemedel för ADHD skedde i Gävleborgs län och minst i Jönköpings län, 8,6 respektive 3,6 procent. Medelvärdet för Stockholms län var 6,7 procent men varierade från 12,4 i Nynäshamn till 3,7 i Danderyd och 4,7 procent i Sollentuna.

Liknande mönster finns när det gäller andra åldersgrupper och för flickor.

Utredningsresurser påverkar

Hur kan man tolka dessa regionala skillnader då valet av bostadsort knappast kan påverka om ett barn får eller inte får ADHD?

Förskrivningen av medicin för ADHD är starkt reglerad. Endast specialister i psykiatri och barnneurologi samt barnläkare med särskild erfarenhet av området får skriva ut dessa medel vilket innebär att både tillgången till specialister och neuropsykiatriska utredningsresurser påverkar förskrivningsmönstret.

Långa väntetider för utredning i en region resulterar i en lägre förskrivning. Negativa attityder till neuropsykiatriska diagnoser i skolan kan ha samma effekt. Skolor där ledningen är kritisk till ADHD som diagnos skickar mer sällan elever till utredning vilket medför att färre får diagnos och att färre behandlas. Omvänt kan man tänka sig en mer liberal förskrivning i områden där stödresurser till elever är otillräckliga, det ökar efterfrågan på farmakologisk behandling.

Vad som är rätt nivå för medicinering är alltså en komplex fråga. En indikator på hög förskrivning är om uttaget av läkemedel för ADHD ligger högre än den beräknade prevalensen av ADHD i de aktuella åldersgrupperna. Socialstyrelsens analys pekar på att så kan vara fallet. En förklaring kan vara indikationsglidning, det vill säga att unga med ADHD-symtom får tillgång till behandling utan att de helt uppfyller diagnoskriterierna. Skulle så vara fallet är det viktigt att förskrivarna dokumenterar att användningsområdet har vidgats och att effekterna följs upp noggrant. I små kommuner kan enstaka individer påverka förekomsten av ADHD både uppåt och nedåt och det bör också uppmärksammas när prevalensen diskuteras.

Socioekonomins betydelse

Kan en del av den geografiska snedfördelningen i förskrivning förklaras av socioekonomiska förhållanden? Socialstyrelsens data pekar på att förskrivningen kan vara högre i ekonomiskt svaga områden, något som är väl känt från andra undersökningar. I en stor svensk befolkningsstudie2 kunde man visa att diagnosen ADHD var 2,5 ggr vanligare bland låginkomstfamiljer. Grupper som är kritiska mot neuropsykiatrin har tolkat detta som en medikalisering av sociala problem. Den socioekonomiska gradienten tycks dock hänga samman3 med en ärftlighet för ADHD. En studie visade att överrepresentationen i låginkomstfamiljer berodde på att föräldrarna själva hade ADHD. När man korrigerade för föräldrarnas ADHD-problematik försvann den sociala gradienterna.

Vad kan göras för att få en mer jämlik vård av unga med ADHD? Att kartlägga orsakerna till de regionala skillnaderna är självklart viktigt men lika angeläget är att undersöka utfallet för patienterna. Påverkas prognosen när det gäller skolgång och social anpassning av förskrivningsnivån och i så fall på vilket sätt? Kanske kan Nationellt kvalitetsregister för behandlingsuppföljning av säkerställd ADHD (BUSA) som samlar sådana data bidra med en analys.

Josef Milerad
överläkare, docent, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet, ordförande Svenska Skolläkarföreningen, ledamot i Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för vaccinationer

Magnus Landgren
docent, överläkare vid Skaraborgs sjukhus barn- och ungdomsmedicinmottagning i Mariestad

Källa

  1. Socialstyrelsen. Förskrivning av ADHD-läkemedel 2016.
  2. Larsson H et al. Family income in early childhood and subsequent attention deficit/hyperactivity disorder: a quasi-experimental study. J Child Psychol Psychiatry. 2014 May;55(5):428-35.
  3. Rowland AS. et al. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD): Interaction between socioeconomic status and parental history of ADHD determines prevalence. J Child Psychol Psychiatry. 2018 Mar;59(3):213-222.

Uppdaterad: 2018-12-04

Tidningen Evidens

ADHD

Den vanligaste utvecklingsneurologiska/neuropsykiatriska funktionsnedsättningen hos barn och unga vuxna. Omkring fem procent av barn i skolåldern beräknas uppfylla diagnoskriterierna.

Huvudsymtomen är svårigheter att reglera uppmärksamhet (attention) och överaktivitet (hyperactivity) men ADHD innefattar ett brett spektrum av svårigheter som varierar beroende på ålder, kön och olika individuella faktorer.

Det är därför inte diagnosen i sig utan dess konsekvenser för den unges välbefinnande som utgör indikationen för utredning och behandling.