Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Smärta hos äldre bör behandlas på olika sätt

Salvor och geler kan vara ett alternativ. Foto: Getty images

Publicerat 2020-12-09

Sköra äldre har lägre trösklar för biverkningar. Därför är en bra strategi vid smärtbehandling hos dessa att långsamt öka dosen. Men att uppnå komplett smärtfrihet är orealistiskt.

– Målet bör i stället vara bra smärtlindring, bättre funktion i vardagen och bättre livskvalitet, säger Carl-Olav Stiller.

Tidigare under hösten kom en SBU-rapport som konstaterade att läkemedel mot vanliga och långvariga smärttillstånd (artros­smärta, smärtsam diabetesneuropati och smärta vid kotkompression) hos äldre personer har en mycket liten effekt på gruppnivå jämfört med placebo. NSAID och opioider kan dessutom orsaka ovanliga men allvarliga biverkningar.

Svårfångat fält

SBU granskade studier avseende risken för akut njurpåverkan och allvarliga gastrointestinala biverkningar från mag-tarmkanalen (perforation, ulcus, blödning) med coxhämmare/NSAID och risken för fall med opioider.

Carl-Olav Stiller. Foto: Kari Kohvakka

Carl-Olav Stiller. Foto: Kari Kohvakka

– Smärta hos äldre är ett svårfångat fält. ­Mellan 25–80 procent av de äldre anges ha lång­varig smärta, men det är många olika sorters smärta som bör behandlas olika och utvärderas på ett systematiskt sätt. Smärta efter kotkompression är vanligt i denna åldersgrupp, men det saknas kontrollerade studier som jämför olika behandlingsstrategier, säger Carl-Olav Stiller, docent och överläkare vid Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset, samt ordförande i läkemedelskommitténs expertgrupp för smärta och reumatiska sjukdomar.

Samma dos i åratal

Carl-Olav Stiller var sakkunnig i projekt­gruppen som skrev SBU-rapporten och menar att det viktigaste när det gäller smärtbehandling av äldre människor är bra diagnostik och dialog med patienten, och att utvärdera effekten av insatt behandling.

– Om vi ser till artros som exempel, står nästan alla patienter på paracetamol i samma dos år ut och år in utan att effekten dokumenteras, säger Carl-Olav Stiller.

Effekt på artrossmärta jämfört med placebo på en skala 0–100

Substans

Tillförlitlighet

Antal skalsteg minskad smärta

NSAID

Låg

7

Topikalt diklofenak

Måttlig

5

Paracetamol

Måttlig

3

Opioider (exkl. tramadol)

Måttlig

6

Tramadol

Låg

4

Sammantaget: en liten eller mycket liten effekt på artrossmärta. Källa: SBU, www.sbu.se/315. Diklofenak har påtaglig negativ miljöpåverkan.

Vid insättning av läkemedel vid långvariga smärttillstånd finns det normalt ingen anledning att snabbt gå upp i maxdos, menar Carl-Olav Stiller. Genom att gå långsammare upp i dos hos sköra äldre minskar risken för biverkningar.

Vid de studerade smärttillstånden är det också orealistiskt att uppnå smärtfrihet, menar Carl-­Olav Stiller. Bra smärtlindring är mer sannolikt.

– Målet bör i stället vara en bättre funktion i vardagen och en bättre livskvalitet.

Långsam dosökning

Han är noga med att påpeka att resultaten i rapporten är på gruppnivå för de studerade preparaten. SBU avråder inte läkare från att använda dem, men man ska vara medveten om att alla patienter inte kommer att svara på behandlingen med dessa preparat. En bra strategi är därför långsam dosökning, att ompröva sina terapival, att sätta ut det som inte gör nytta och att dokumentera.

– Våra rekommenderade läkemedel i Kloka listan står sig bra än i dag. Opioider medför en ökad risk för fall och kognitiva biverkningar och kan vara problematiska. En noggrann risk/nytta-värdering och individuellt anpassad lägsta ­effektiva dos med tydliga behandlingsmål bör finnas om dessa preparat ska övervägas.

Jämförbar effekt

Samsjuklighet gör att många läkemedel är mindre lämpliga, exempelvis är cox-hämmarna mindre lämpliga vid till exempel hjärtsvikt och nedsatt njurfunktion. De topikala beredningarna, exempelvis NSAID-geler inte omfattas av samma kontraindikationer och effekten är jämförbar i alla fall på kort sikt.

– Då kan salvor och geler lokalt vara ett alternativ där den placebojusterade effekten är jämförbar med tablettbehandling.

Fredrik Hed

Senast ändrad