Levonorgestrel
Information
Levonorgestrel har log P 3,8, det vill säga under 4 som är gränsvärdet för att en substans ska anses ha låg potential att bioackumuleras. Substansen binder dock till Sex Hormone Binding Globulin (SHBG) och just bindning till SHBG antas bidra till den exceptionellt höga biokoncentrationsförmågan (och därmed potens) som observerats i fisk för levonorgestrel.
Beräknade halter i svenskt ytvatten kan vara tillräckliga för att störa fortplantning hos fisk. Fisk exponerad för renat avloppsvatten ansamlar levonorgestrel till koncentrationer som överskrider serumkoncentrationen hos kvinnor som använder p-piller.
Levonorgestrel finns med i Stockholms läns landstings förteckning över läkemedel med risk för miljöpåverkan enligt miljöprogrammet 2017–2021 grundat på lägsta effektnivå, LOEC = 0,8 ng/L, och uppmätta halter i miljön.
Är rekommenderad i Kloka listan. Miljöklassificering av läkemedelssubstanser beaktas, ibland tillsammans med andra miljöaspekter, vid val av läkemedel till Kloka listan. När läkemedel som jämförs är likvärdiga avseende medicinsk effekt, säkerhet och farmaceutisk ändamålsenlighet beaktas miljöpåverkan och pris.
Vid jämförelse mellan levonorgestrel, noretisteron och medroxiprogesteron är medroxiprogesteron att föredra ur miljösynpunkt.
Vid användning av kombinationspreparat med gestagen och östrogen måste även hänsyn tas till den östrogena komponenten. Levonogestrel anses ha förhöjd miljörisk. Miljöriskbedömning är alltså aktuell både för den gestagena och den östrogena komponenten. Sammantaget bedöms levonorgestrel + etinylöstradiol samt etonogestrel + etinylöstradiol utgöra högst miljörisk, drospirenon + etinylöstradiol lägre risk (baserat på gestagen-komponenten) och nomegestrol och östradiol lägst risk (baserat primärt på gestagenkomponenten men även östrogenkomponenten).
Förslag på hur man kan minska utsläppen av levonorgestrel
Konkreta förslag på hur man kan arbeta för att minska utsläppen av de miljöbelastande läkemedlen på förteckningen har tagits fram i nära samarbete med Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd.
Åtgärdsförslagen är framtagna utifrån ett miljöperspektiv. Patientens bästa går alltid i första hand och flera läkemedel på förteckningen finns också med i Kloka listan. För sådana läkemedel kan det ändå finnas åtgärder som kan innebära minskad belastning på miljön.
Konkreta förslag för levonorgestrel
- Levonorgestrel rekommenderas i Kloka listan.
- Individuell anpassning av preventivmedel är viktigt för att optimera behandlingen och undvika biverkningar.
- Vid användning av perorala kombinerade hormonella preventivmedel är den mängd levonorgestrel som tillförs per dygn flerfalt högre än den dos som avges med de långverkande levonorgestrel-avgivande hormonspiralerna. Jaydess, Mirena och Kyleena (rekommenderas i Kloka listan) kan därför från miljösynpunkt vara alternativ till kombinerade p-piller. Den långverkande p-staven Nexplanon med etonogestrel är ett annat alternativ (rekommenderas i Kloka listan).
- Säkerställ att ni inom den egna verksamheten kasserar överblivet läkemedel samt brukade hormonspiraler och p-stavar på ett korrekt sätt. Kassation av läkemedel.
- Informera patienten om vikten av att kassera överblivet läkemedel på ett korrekt sätt. Beställ patientfoldern ”Skydda miljön släng rätt”.
Riskbedömningen hög, enligt Fass.se, är beräknad på den totala mängden (kg) av substansen som sålts i Sverige under år 2013 och substansens toxicitet.
Referenser
- Goodpoint. Prioritering av läkemedel med miljörisk inom SLL. Stockholm: Goodpoint; 2016. Rapport LS 2016–0634.
- Zeilinger J, Steger-Hartmann T, Maser E, Goller S, Vonk R, Länge R. Effects of synthetic gestagens on fish reproduction. Environ Toxicol Chem. 2009;28:2663-70.
- Fick J, Lindberg RH, Parkkonen J, Arvidsson B, Tysklind M, Larsson DG. Therapeutic levels of levonorgestrel detected in blood plasma of fish: results from screening rainbow trout exposed to treated sewage effluents. Environ Sci Technol. 2010;44:2661-6.
- Miguel-Queralt S, Hammond GL. Sex hormone-binding globulin in fish gills is a portal for sex steroids breached by xenobiotics. Endocrinology. 2008;149:4269-75.
- Friel PN, Hinchcliffe C, Wright JV. Hormone replacement with estradiol: conventional oral doses result in excessive exposure to estrone. Altern Med Rev. 2005;10:36-41.
- Fick J, Lindberg RH, Tysklind M, Larsson DG. Predicted critical environmental concentrations for 500 pharmaceuticals. Regul Toxicol Pharmacol. 2010;58:516-23.
- Fent K. Progestins as endocrine disrupters in aquatic ecosystems: Concentrations, effects and risk assessment. Environ Int. 2015;84:115-30.
- Runnalls TJ, Beresford N, Kugathas S, Margiotta-Casaluci L, Scholze M, Scott AP et al. From single chemicals to mixtures--reproductive effects of levonorgestrel and ethinylestradiol on the fathead minnow. Aquat Toxicol. 2015;169:152-67.
- Stockholms läns landsting. Förteckning över miljöbelastande läkemedel med åtgärdsförslag framtagen inom ramen för SLL:s miljöprogram 2017–2021.
- Fass.se för vårdpersonal
- Stockholms läns landsting. Kloka listan.
Författad vid avdelningen Strategiska vårdgivarfrågor, Region Stockholm
Reviderat datum
2018-01-28
[2020-01-21 Helena Ramström] Ändrat länk till Kloka listan 2020. [Helena Ramström 2017-04-25] Arkivinfo finns Bayer 2015. [Siv Martini 2016-03-16] Engelsk text kollad av Claire Heaton [Siv Martini 2015-11-05] Ny risk samt nytt värde på B pga ändrat gränsvärde.