Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Psoriasis är mer än bara hudsjukdom

Publicerat 2020-06-02

Omkring 300 000 svenskar har psoriasis. Mild psoriasis kan behandlas inom primärvården. För svår psoriasis finns flera nya effektiva behandlingar.

Toomas Talme

Toomas Talme

WHO klassificerar psoriasis sedan 2013 som en allvarlig kronisk systemsjukdom med signifikant sänkt livskvalitet och som ett globalt hälso­problem. Prevalensen i norra Europa är två till fyra procent. Psoriasis kan debutera i alla åldrar men oftast under eller strax efter puberteten.

Sjukdomen är multifaktoriell och övervikt samt rökning innebär en ökad risk för psoriasis. En triggerfaktor som till exempel infektion, trauma, stressreaktion eller läkemedel utlöser en aktivering av immunförsvaret hos en genetiskt predisponerad individ. En aktivering av dendritiska celler ger en ökad produktion av interleukin (IL)-23 vilket medför en mobilisering av Th-17-positiva lymfocyter och ökad produktion av IL-17. ­Signalvägen via IL-23 och IL-17 anses i dag ha en nyckelroll i att driva sjukdomsprocessen vid psoriasis.

Psoriasisplack

Psoriasisplack i form av rodnade, välavgränsade och kraftigt fjällande utslag symmetriskt på bägge knäna.

Klinisk diagnos

Det finns ännu inget laboratorieprov för att säkerställa diagnosen. Psoriasis vulgaris eller kronisk plackpsoriasis är den vanligaste formen (75–80 procent) och yttrar sig i form av rodnade, fjällande och välavgränsade plack. Droppformad (guttat) psoriasis drabbar cirka 20 procent och uppträder akut oftast efter en streptokocktonsillit.

Ovanliga former omfattar erytroderm och pustulös psoriasis. Nagelförändringar är vanliga speciellt vid ledsjukdom. Vid pustulosis palmoplantaris (PPP) uppträder sterila pustler i handflator och på fotsulor. PPP anses besläktad med psoriasis, har stark koppling till rökning och drabbar huvudsakligen medelålders kvinnor.

Uppemot 30 procent av de drabbade har smärtor från rörelseapparaten relaterade till sin psoriasis, så kallad psoriasisartrit. Vid psoriasis finns en ökad förekomst av det metabola syndromet med hypertension, typ 2-diabetes, hyperlipidemi och fetma. Återkommande kontroller av blodtryck, vikt och midjemått samt provtagning för glukos och blod­lipider rekommenderas därför när en patient söker för psoriasis.

Riktlinjer för remittering till hudspecialist

  • Erytrodermi och generaliserad pustulös psoriasis remitteras akut.
  • Alla barn och ungdomar med psoriasis.
  • Mer än tio procent av kroppsytan är drabbad av psoriasis.
  • Psoriasis som inte svarar tillfredställande på given behandling.
  • Svår hand- och fotpsoriasis.
  • Önskvärt vid nydebuterad psoriasis för information om sjukdomen och ställningstagande till lämplig behandling. Vid mild psoriasis återremitteras patienten till vårdcentralen för fortsatt uppföljning.

Ökad grad av inflammation

Speciellt svår behandlingskrävande psoriasis är associerad med en ökad risk för att utveckla hjärt-kärlsjukdom. Patienter med psoriasis har ­visats ha en ökad grad av vaskulär inflammation och registerstudier har visat att systemisk behandling mot svår psoriasis kan minska risken för insjuknande i hjärt-kärlsjukdom. Det finns inga data om att primärpreventiv behandling med exempelvis statiner är indicerad vid svår psoriasis, men huvudproblemet är snarast att ovanstående riskfaktorer hos många med psoriasis är odiagnostiserade och obehandlade.

Fakta om psoriasis

  • Psoriasis är en vanlig, kronisk system-sjukdom som drabbar 2–4 procent av befolkningen.
  • Det finns ingen bot men många effektiva behandlingar.
  • Samsjuklighet i form av psoriasisartrit, metabola syndromet och psykisk ohälsa är vanligt förekommande och kräver multidisciplinär handläggning.
  • Vid mild psoriasis rekommenderas i första hand lokalbehandling och vid måttlig psoriasis kan tillägg av smalbands-UVB provas.
  • Vid svår psoriasis ska systemisk behandling övervägas hos vuxna och barn.
  • Förändring av livsstil (hälsosam kost, fysisk aktivitet, rökstopp och måttlig alkoholkonsumtion) kan verka preventivt mot samsjuklighet och potentiera effekten av medicinsk behandling.
  • Patienter med aktiv psoriasisartrit bör erbjudas effektiv antireumatisk behandling och träffa reumatolog.

En ökad prevalens av inflammatorisk tarmsjukdom, främre uveit och multipel skleros har också rapporterats. Vid psoriasis är depression, oro och självmordstankar överrepresenterade. Ofta krävs ett multidisciplinärt omhändertagande, där ­exempelvis hudläkare, sjuksköterska, fysio­terapeut, allmänläkare och reumatolog ingår.

Pustulosis palmoplantaris

Pustulosis palmoplantaris (förkortat PPP) av typiskt utseende på höger fotsula med en riklig utsådd av färska och intorkade pustler.

Ingen bot men många behandlingar

Psoriasis är en kronisk sjukdom där behandlingsmål måste anpassas till patientens upplevelse och önskemål. Psoriasis lokaliserad till ansikte, genitalier, hårbotten, händer och fötter upplevs som speciellt stigmatiserande. Patienter med mild psoriasis kan ofta skötas i primärvården. Lokala glukokortikoider kan användas vid alla former av psoriasis.

Kalcipotriol är en D-vitaminanalog och kan användas som monoterapi eller i kombination med grupp III-steroid. Vid mer utbredd psoriasis används ofta tillägg av smalbands-UVB. Klimatvård kan erbjudas till terapiresistenta fall. I Region Stockholm sköts behandlingen med UVB oftast vid någon av Psoriasisföreningens mottagningar.

Hårbotten

Hårbotten är en mycket vanlig lokalisation vid plackpsoriasisoch utslagen kryper ofta ner bakom öronen. En plackpsoriasisstartar inte sällan i hårbotten.

Arbetsgrupp ska öka täckningsgraden

Socialstyrelsen har identifierat en rad olika förbättringsområden inom psoriasisvården.
Det finns stora regionala skillnader inom psoriasisvården med olika praxis när det gäller behandlingsutbud och tillgänglighet. Nationella programområdet för hud- och könssjukdomar har därför tillsatt en nationell arbetsgrupp (NAG) för psoriasis. Den ska verka för implementering samt efterlevnad av de nationella riktlinjerna och öka täckningsgraden i det nationella kvalitetsregistret PsoReg.

Behandling registreras i PsoReg

Systemisk behandling ska övervägas till alla med svår psoriasis. Patienter på systemisk behandling registreras i Nationella kvalitetsregistret för psoriasis (PsoReg).

Metotrexat är ett äldre syntetiskt läkemedel som används sedan länge vid behandling av psoriasis. Biologiska läkemedel mot psoriasis består av antikroppar riktade mot signalsubstanser i immunförsvaret som underhåller psoriasissjukdomen. TNF-hämmarna har haft en mycket stor betydelse för framgångsrik behandling av svår psoriasis och psoriasisartrit.

Senaste åren har det tillkommit flera mycket effektiva interleukinhämmare riktade mot IL-17 samt IL-23 när behandling med TNF-hämmare ej fungerar.

Toomas Talme, docent och överläkare på Hudenheten Karolinska universitetssjukhuset.

Senast ändrad 2020-06-17