Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

SGLT2-hämmare minskar risk för hjärtkärlsjukdomar

Solnas hjärta toppar statistiken
Publicerat 2021-02-26

Nya välgjorda studier visar att SGLT2-hämmare minskar kardiovaskulär sjukdom och njursjukdom hos diabetiker med hög risk. På Kloka listan finns nu därför två SGLT2-hämmare.

Foto på författarna

Förekomsten av manifest hjärtkärlsjukdom är hög bland diabetiker. Drygt 30 procent har hjärtkomplikationer, hjärtsvikt eller njurinsufficiens

– Två tredjedelar har hög eller mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom, säger Pontus Curman, diabetolog i expertgrupp endokrinologi.

Alla läkemedel som minskar blodsockret minskar inte nödvändigtvis risken för hjärt-kärlsjukdom. Rosiglitazon (Avandia) är ett exempel på läkemedel som till och med ökade risken och därför drogs bort från marknaden. Av dagens medel har bara metformin, GLP1-analoger och SGLT2-hämmare visat sig minska risken för hjärtkärlsjukdom.

Signifikant minskad dödlighet

De stora randomiserade studierna med SGLT2-hämmare som presenterades 2015–2018 var alla gjorda på diabetespatienter med hög risk för hjärtkärlsjukdom. Flertalet hade haft diabetes i mer än tio år och hade redan manifest aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom. Den studie som kom först gjordes på empagliflozin (Jardiance) och visade en minskad total dödlighet från 8,3 procent till 5,7, en relativ riskminskning på 32 procent, vilket var höggradigt signifikant. Redan här såg man att hjärtsvikt och njurfunktionsförsämring också minskade signifikant. Under 2018 kom en studie på dapagliflozin (Forxiga) som visade likartade resultat om än inte riktigt lika stora. Patienterna i den studien hade dock inte lika hög risk.

Sätt in vid eGFR >45

Under 2019 och 2020 kom studier på hjärtsvikt både med empagliflozin och dapagliflozin. Bägge visade minskad kardiovaskulär död och färre sjukhusinläggningar på grund av hjärtsvikt. Detta gällde oavsett om patienterna hade diabetes eller ej. Under 2019 och 2020 har det även kommit studier på uttalad njursvikt, eGFR ända ned till 25, hos patienter både med och utan diabetes. Även dessa studier har visat både minskad kardiovaskulär död och bromsad njurfunktionsförsämring. Med dapagliflozin minskade risken oavsett om patienten hade diabetes eller ej.

Nu finns nu både empagliflozin och dapagliflozin rekommenderade på diabetesavsnittet i Kloka listan vid nedsatt njurfunktion, aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom eller hjärtsvikt. Bägge substanserna kan nyinsättas vid eGFR >45 ml/min/1,73m2. Inom ramen för specialiserad vård kan de också övervägas att nyinsättas även vid eGFR <45.

– Rekommendationen i Kloka listan 2021 skiljer sig från Fass vilket baseras på evidens från de senaste studierna, påpekade Pontus Curman.

Källor
Empa reg: New England Journal of Medicine, 2015; 373
Canvas: New England Journal of Medicine, 2017; 377
Declare: New England Journal of Medicine, 2019; 380

Risk för ketoacidos

Den vanligaste biverkan av SGLT2-hämmare är genitala svampinfektioner, framför allt hos kvinnor. Det finns också en liten ökad risk för urinvägsinfektion. Euglykemisk ketoacidos är en sällsynt men allvarlig biverkan. Den förekommer hos cirka en av tusen patienter. Symtomen är illamående, kräkningar, buksmärta, ökad törst, trötthet och även förvirring. Hög risk för ketoacidos föreligger vid insulinbrist tex vid typ 1-diabetes/LADA, eller diabetes sekundärt till pankreassjukdom. SGLT2-hämmare ska ej användas av dessa patienter.

Risksituationer i övrigt är intorkning eller vätskebrist, svält, nedsatt kolhydratintag såsom LCHF-diet, samt akut sjukdom. SGLT2-hämmare bör sättas ut vid gastroenterit, planerad fasta, inför större kirurgiska ingrepp och vid svår sjukdom.

Under Kloka listan forum berättade Karolina Nowinski, ordförande för expertgrupp hjärta-kärl, om att SGLT2-hämmare nu finns med under tre avsnitt inom hjärtkärlsjukdomar: vid kardiovaskulär riskreduktion vid diabetes typ-2 och vid ischemisk hjärtsjukdom vid diabetes typ-2 rekommenderas empagliflozin. I bägge fallen är också GLP1 agonister ett alternativ. I studierna har den goda effekten på hjärthändelser varit densamma oavsett HbA1c. Därför rekommenderas de också vid dessa tillstånd oavsett nivå på HbA1c.

Kardiovaskulär riskreduktion

SGLT2-hämmare finns även rekommenderade vid hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion och diabetes mellitus typ-2. Då rekommenderas SGLT2 -hämmare i form av både empagliflozin eller dapagliflozin. I de bägge hjärtsviktsstudierna från 2019 och 2020 som ligger till grund för rekommendationen såg man minskad kardiovaskulär död och sjukhusvård på grund av hjärtsvikt hos patienter både med och utan diabetes.

– Vi har dock valt att tills vidare avvakta med att rekommendera SGLT2-hämmare till patienter med enbart hjärtsvikt, säger Karolina Nowinski, och tillägger:

– Så har också regionernas experter i NT-rådet gjort.

Dekoration: SGLT2-hämmarnas effekt på njuren

Den ökade glukosutsöndringen i njurtubuli för med sig natrium- och kloridjoner som delvis återställer den
tubuloglomerulära återkopplingsmekanismen. Det leder till minskat filtrationstryck och hyperfiltration genom
att tillförande arterioli konstringeras. Glukosuri och ökad natriures bidrar även direkt till de kliniska effekterna.

SGLT2-hämmarna har en njurskyddande effekt som tilläggsbehandling ovanpå RAAS-blockad vid diabetesnefropati, men även vid annan kronisk njursjukdom med albuminuri. De två stora studierna är genomförda på patienter där majoriteten hade ett eGFR mellan 30–60 och en liten andel hade eGFR <30. De flesta hade också makroalbuminuri. Studien med dapagliflozin avbröts i förtid då övertygande effekter sågs på njurfunktion och även minskad total död från 6,8 till 4,7 procent.

– Man såg även minskad njurfunktionsförsämring och minskad albuminuri. De goda effekterna var desamma oavsett diabetes eller ej, säger Peter Bárány, ordförande i expertgrupp njurmedicin.

Inom specialiserad vård rekommenderar därför expertgruppen även dapagliflozin vid kronisk njursjukdom utan diabetes men med albuminuri. Biverkningar i studien var på samma nivå som med placebo och det fanns inget fall av ketoacidos bland de 2152 patienter som randomiserats till dapagliflozin.

Christer Norman

Senast ändrad