Utred och behandla osteoporos hos fler

Under 2020 har det dels kommit en remissversion av Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer om rörelseorganens sjukdomar, där osteoporos ingår (slutversion publicerad 2021‑01‑20), dels uppdaterade behandlingsrekommendationer för osteoporos från Läkemedelsverket. Rekommendationerna är i linje med det som Kloka listan rekommenderade redan 2020 med bisfosfonater i första hand (intravenös zoledronsyra i första hand och per oral behandling med alendronat i andra hand) samt i andra hand denosumab (Prolia).

Kloka listan 2021 är oförändrad därvidlag, men har det nya kloka rådet om benskörhet.

– Dubbelblindad fysisk träning är svårt att göra studier på, men att träna balansen har alla bensköra nytta av. Det är dock oklart vilken direktpåverkan på benet som den fysiska träningen har för de äldre, säger Mats Palmér, docent, överläkare och ledamot i expertgruppen för endokrina sjukdomar.

Levnadsvanor i första rummet

Kloka listan sätter hälsosamma levnadsvanor i första rummet överlag och för frakturprevention är det särskilt viktigt att tänka på fallpreventionen inklusive den fysiska aktiviteten och läkemedelsgenomgångar. Man bör överväga remiss till Primärvårdsrehab för osteoporosskola. Viktigt också med rökstopp, att undvika undervikt och vara uppmärksam på riskbruk av alkohol. Rökning dubblerar risken att bryta sig. Ett rökstopp halverar den överrisken. Nationella riktlinjer lyfter vikten av en systematisk riskvärdering och utredning av patienter som haft en benskörhetsfraktur enligt en så kallad frakturkedja. En frakturkoordinator är central för att samordna processen. Koordinatorn fångar upp frakturdrabbade patienter som är aktuella och intresserade av icke-farmakologisk och farmakologisk behandling av osteoporos och ser till att dessa patienter remitteras vidare till lämplig instans, sannolikt ofta primärvården.

Det är särskilt gruppen med manifest osteoporos, det vill säga med genomgången benskörhetsfraktur (sekundärprevention), som är underbehandlad med benspecifika läkemedel. Bara 15–20 procent av de med höftfraktur får dessa läkemedel. Målet är åtminstone 50 procent.

Beslut om benspecifik behandling grundas på en samlad klinisk värdering, inte enbart på bentäthetsvärden vid DXA. Riskkalkylatorn FRAX tonas ner. Särskilt stark behandlingsindikation föreligger vid benskörhetsfraktur i kota och höft, även om DXA bara påvisar osteopeni (T-score -1 till -2,5 SD).

Under sin föreläsning på Kloka listan forum fick Mats Palmér många frågor som rörde rekommendationer om primärprofylax vid per oral glukokortikoidbehandling. Det är den vanligaste orsaken till sekundär osteoporos genom flera mekanismer inkluderande såväl ökad bennedbrytning som minskad bennybildning. Vid behandling motsvarande po prednisolon ≥5 mg/dag under en sammanlagd period av tre månader är tidig benspecifik behandling motiverad vid förhöjd risk för fraktur. Kalcium och D-vitamin bör ges till de flesta patienter med sådan behandling.

– Genomgång av riskfaktorer och icke farmakologisk behandling ska erbjudas till alla. Inför läkemedelsbehandling ska alla patienter genomgå ett fysiskt status plus enkel labbutredning, säger Mats Palmér.

Halverar risk för kotfraktur

I första hand rekommenderas i Kloka listan intravenös zoledronsyra 5 mg som halverar risken för en ny kotfraktur. Läkemedel för infusion/injektion på mottagning eller i hemmet ska rekvireras. En vanlig biverkan är övergående influensaliknande reaktion efter infusionen vilket ofta pareras med paracetamol före. Ges endast om GFR >35 ml/min. Det ska finnas p-kalcium och p-krea max en månad före den årliga administrationen. Ställningstagande till utsättning av zoledronsyra bör ske efter tre doser, maximalt efter sex doser.

Peroral behandling med alendronat rekommenderas endast i andra hand bland annat på grund av problem med dålig följsamhet och ett begränsat upptag om inte tabletten intas korrekt enligt instruktion. Ställningstagande till utsättning ska ske senast efter fem års behandling, och tio års behandling ska inte överskridas.

Denosumab (Prolia) rekommenderas i andra hand på grund av risken för reboundfenomen med ökad frakturrisk relativt snart efter utsättning. Behandlingen är därför livslång med subkutan injektion var sjätte månad. Denosumab ska också rekvireras. Äldre rekommenderas denosumab i första hand och det kan ges vid något lägre GFR än 35 ml/min.

Kalcium och D-vitamin rekommenderas i Kloka listan samtidigt som de benstärkande läkemedlen men har i monoterapi ingen effekt på benhälsan på personer som inte samtidigt har en brist på dessa ämnen.

Sara Hallander

Källa

1. Läkemedelsverket. Läkemedel vid osteoporos för att förhindra benskörhetsfrakturer. Behandlingsrekommendation april 2020
2. Janusinfo. Rutin för zoledronsyrainfusion på vårdcentralen
3. Janusinfo. Klokt råd: Utred och behandla osteoporos hos fler