Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Tidig upptäckt av cancer sker oftast i primärvården

Publicerat 2019-05-20

En utredning om cancer startar i primärvården för sju av tio patienter som får en cancerdiagnos. Den stora utmaningen på vårdcentralen är att identifiera de fåtal patienter som har en potentiellt farlig sjukdom bland alla som söker för olika symtom.

Kathrin Wode och Elinor Nemlander

Kathrin Wode och Elinor Nemlander. Foto Anna Molander

Ungefär hälften av patienter som senare visar sig ha en cancerdiagnos debuterar med alarmsymtom som till exempel knöl i ett bröst där man direkt fattar misstanke om en specifik cancer. Andra hälften söker med ospecifika symtom som trötthet eller viktnedgång. Både alarmsymtom och ospecifika symtom som skulle kunna bero på cancer är vanliga i befolkningen och därmed på en vårdcentral. Majoriteten av dessa personer har inte cancer.

Cancer är en växande folksjukdom både nationellt och internationellt. År 2016 fick över 60 000 människor i Sverige ett cancerbesked och cirka vart fjärde dödsfall har orsakats av cancer. Man räknar med att minst var tredje person kommer att få en cancerdiagnos under sin livstid.

Antalet människor som lever med cancer förväntas fördubblas till år 2030, framförallt på grund av en växande och åldrande befolkning, men även tack vare behandlingsframsteg.

Bröst- och prostatacancer är de vanligaste cancerformerna i Sverige och utgör 30 procent av kvinnlig respektive manlig cancer. Tjocktarmscancer är den tredje vanligaste cancerformen hos män respektive kvinnor och lungcancer den sjätte vanligaste cancerformen hos män och den fjärde vanligaste hos kvinnor. Lungcancer är den cancerform som flest dör av i Sverige.

År 2009 utformade regeringen en nationell cancerstrategi och sex Regionala Cancer Centrum, RCC, grundades. Åren 2015–2018 genomfördes en nationell satsning på cancervården av regeringen och Sveriges kommuner och landsting, SKL. Standardiserade vårdförlopp (SVF) infördes för att förkorta och effektivisera utredning fram till start av behandling i syfte att utjämna regionala skillnader.

SVF innebär att patienter som uppvisar symtom som skulle kunna bero på cancer genomgår en standardiserad utredning med definierade steg och ledtider. Detta innebär ett delvis förändrat arbetssätt då dessa utredningar tidigare till stor del skötts inom primärvården. Nu ska en patient som uppfyller kriterier för välgrundad misstanke om cancer remitteras i ett standardiserat snabbspår till sekundärvården för vidare utredning. Vad som ska ingå i SVF bestäms i multiprofessionella nationella vårdprogramgrupper, och ges ut som nationella vårdprogram. Anpassad information för Region Stockholms primärvård publiceras på Viss.nu. Vid oklarheter kan man även som vårdpersonal alltid få vägledning av Cancerrådgivningen.

Även de vanligaste cancerformerna är ovanliga på vårdcentralen. För att ge en
fingervisning om hur få nya cancerfall en distriktsläkare ser i genomsnitt på ett år visas nedan siffror från 2017 för de vanligaste cancerdiagnoserna i Stockholm-Gotland. Vi har räknat om incidensen till incidens per 2 000 individer per år motsvarande faktisk liststorlek
för många distriktsläkare i Stockholm. Siffrorna förutsätter att distriktsläkaren arbetar heltid och att patientlistans sammansättning motsvarar ett genomsnitt av hela Stockholms befolkning.

Kunskapen om cancersymtom härstammar ofta från forskning i sekundärvården där patienterna är en selekterad grupp och där det oftast har gått längre tid sedan debut av symtomen. Patienter i primärvården behöver inte nödvändigtvis visa upp samma symtom. Studier har visat att patienters sökfrekvens ofta ökar månaderna före en cancerdiagnos.
För att fånga denna ökande besöksfrekvens är kontinuitet och kännedom om patienterna en viktig förutsättning för tidig upptäckt i primärvården.

Det finns ett SVF för utredning av patienter som söker för allvarliga ospecifika symtom som skulle kunna bero på cancer men där symtomen inte tyder på någon specifik cancer. Efter en fördjupad anamnes, grundlig kroppsundersökning och standardiserad laboratorieutredning remitteras då patienten till ett av Stockholms två diagnostiska centrum. De tar även emot patienter med misstänkt cancermetastas där primärtumören inte är känd.

De årligen reviderade nationella vårdprogrammen listar kriterier för misstanke och välgrundad misstanke och syftar till att hjälpa distriktsläkaren att hitta de patienter som ska utredas enligt SVF. Det är bara patienter som uppfyller minst ett kriterium för välgrundad misstanke som ska remitteras i snabbspåret med en SVF-märkt remiss till förutbestämda mottagare inom sekundärvården. 

Bröstcancer

För välgrundad misstanke om bröstcancer krävs minst ett statusfynd och ska då föranleda en SVF-märkt mammografiremiss till ett av Stockholms tre bröstcentra för vidare utredning.

Hormonreceptornegativ bröstcancer har högst risk för recidiv tidigt efter cancerbehandlingen, oftast inom tre år. Vid hormonreceptorpositiv bröstcancer är recidivrisken lägre årligen men kvarstår under en mycket lång tid, 15–20 år. Bröstcancer som sprider sig utanför bröst- och axillregionen är inte botbar men tack vare nya behandlingar kan många patienter leva länge med metastaserad sjukdom. Vanliga metastaslokaler är skelett, lunga, lever, lymfkörtlar, hud och centrala nervsystemet. Distriktsläkare ska vara uppmärksamma på nytillkommen smärta, långdragen hosta, dyspné, sjukdomskänsla, huvudvärk och viktnedgång hos en patient med en tidigare bröstcancer.

Välgrundad misstanke om bröstcancer föreligger vid ett eller flera av följande fynd

  • Suspekt knöl i bröstet (det vill säga det finns en palpabel knöl och den är malignitetsmisstänkt)
  • Suspekt knöl i armhålan hos kvinnor (det vill säga det finns en palpabel knöl och den är malignitetsmisstänkt)
  • Ändrad kontur på bröstet
  • Nytillkommen indragen bröstvårta
  • Rodnad eller svullnad på huden över bröstet utan annan förklaring
  • Blodig sekretion från enstaka mjölkgång
  • Ensidigt eksem på bröstvårtan
  • Sårbildning på bröstvårtan eller i anslutning till bröstkörtlarna
  • Nytillkommen apelsinskalsliknande hud
  • Återkallade för klinisk undersökning efter screening (som utfallit med kod 3, 4 eller 5)
  • Fynd vid bilddiagnostik talande för bröstcancer

Prostatacancer

Prostatacancer ger oftast inga symtom förrän sent i sjukdomsförloppet, men kan ge miktionssvårigheter såsom vid benign prostataförstoring. Tumören växer ofta länge lokalt. Vanliga lokaler för metastaser är lymfkörtlar, skelett, lever och lunga. Undersökning görs med blodprovstagning av PSA (prostataspecifikt antigen) och palpation av prostatan. Förhöjt värde av PSA eller palpabel knöl föranleder SVF-utredning. Testosteron-5-alfa-
reduktashämmare som ges mot benign prostataförstoring halverar normalt PSA-värdet. Om PSA inte halveras eller om värdet ökar efter insättning är cancerrisken stor och patienten bör remitteras till urolog. Män som önskar ta sitt PSA utan att ha hereditet eller symtom bör få en grundlig skriftlig (Socialstyrelsens broschyr) och muntlig information om för- och nackdelarna med PSA-provet. Det är viktigt att förstå att även om ett fåtal män har nytta av att diagnostiseras tidigt för att kunna bota sjukdomen, så kommer det stora flertalet riskera att få diagnosen prostatacancer som inte förkortar deras livslängd, men som riskerar att ge biverkningar i form psykisk ohälsa, påverkad sexualitet och ökade vattenkastningsbesvär. Region Stockholm diskuterar nu att erbjuda män ett program för strukturerad prostatacancer testning.

Efter en prostatacancerdiagnos och behandling följs patienterna först i sekundärvården och återremitteras till primärvården olika fort beroende på erhållen behandling och recidivrisk.

Alla patienter som fått kurativt syftande behandling ska därefter ha omätbara PSA-värden. Det är viktigt att distriktsläkaren reagerar vid ett stigande PSA och inte väntar på patologiska värden enligt referenslistor då patienten då inte längre går att bota.

Välgrundad misstanke om prostatacancer föreligger vid ett eller flera av följande fynd

  • PSA över gränsvärdet, se Viss.nu
  • Malignitetsmisstänkt palpationsfynd (förhårdnad i prostatakörteln)
  • Urolog bedömer att det finns indikation för prostatabiopsi

Tjock- och ändtarmscancer

Förändring av tidigare stabila avföringsvanor mer än fyra veckor utan annan förklaring hos patienter över 50 år, blod i avföringen eller anemi utan annan förklaring ska inge misstanke om tjock- och ändtarmscancer. Patienten ska då undersökas med rektalpalpation, prokto- eller rektoskopi samt genomgå anemiutredning på vårdcentralen.

Ändrade avföringsvanor i kombination med anemi eller blod i avföringen ger välgrundad misstanke om tjock- och ändtarmscancer och patienten ska skickas för koloskopi till endoskopimottagning i öppenvården enligt SVF.

Efter cancerbehandling återremitteras patienten så småningom till distriktsläkare för koloskopikontroller med datum för när nästa koloskopi bör ske. Som standard utförs kontrollkoloskopier vart femte år upp till 75–80 års ålder. Tjock- och ändtarmscancer kan både recidivera lokalt i tarmen och ge symtom som vid nyinsjuknande eller recidivera med metastaser vanligen till lever, peritoneum eller lunga. Viktigt är att även metastaserad tjock- och ändtarmscancer kan vara botbar och dessa patienter ska remitteras till sekundärvården.

Välgrundad misstanke om tjock- och ändtarmscancer föreligger vid ett eller flera av följande fynd

  • Synligt blod i avföringen där rektalpalpation och rektoskopi inte visar annan uppenbar blödningskälla (eller där blödningen kvarstår efter fyra veckor trots adekvat behandling av annan blödningskälla)
  • Blödningsanemi utan annan uppenbar orsak
  • Fynd vid rektoskopi/proktoskopi eller rektalpalpation som inger misstanke om kolorektalcancer
  • Fynd vid bild- eller vävnadsdiagnostik eller koloskopi som inger misstanke om kolorektalcancer

Lungcancer

Lungcancer ska misstänkas hos en patient med nytillkomna luftvägssymtom som till exempel hosta eller andnöd i mer än sex veckor hos rökare eller före detta rökare som är över 40 år. Det ska även misstänkas vid bröst- eller skuldersmärta utan annan förklaring eller vid blodig upphostning. Dessa patienter ska remitteras till en lungröntgen eller en datortomografi av bröstkorgen med frågeställning lungcancer. Välgrundad misstanke som föranleder SVF-märkt remiss till Lungonkologiskt centrum, Karolinska universitetssjukhuset föreligger vid upprepad blodig upphostning eller vid fynd på bilddiagnostik som ger misstanke om lungcancer.

Även om den totala dödligheten i lungcancer är hög, så är prognosen betydligt bättre om sjukdomen diagnosticeras i ett tidigt stadium. Efter diagnos följs patienterna vanligen på en lungmedicinsk specialistklinik.

Det är viktigt att komma ihåg att även om tobaksrökning är den viktigaste orsaken till lungcancer så kan även icke-rökare och yngre drabbas av lungcancer. Detta uppmärksammades nyligen i en debattartikel i Svenska Dagbladet (10 februari 2019) och har föranlett att kunskapsteamet för cancer i primärvården (CaPrim) har ställt frågan till nationella vårdprogramgruppen om det finns evidens och skäl för att ändra kriterier för vad som ska föranleda misstanke om lungcancer.

Välgrundad misstanke om lungcancer föreligger vid ett eller flera av följande fynd

  • Fynd vid bilddiagnostik som ger misstanke om lungcancer
  • Metastasfynd som ger misstanke om lungcancer
  • Upprepad blodig hosta utan annan uppenbar orsak vid normal lungröntgen
  • Obstruktion av vena cava superior (nytillkommen svullnad hals eller ansikte)
  • Recurrenspares (vanligen konstaterad av ÖNH-läkare vid utredning av heshet)

Canceröverlevare, följdsjukdomar och följd- tillstånd i primärvården

Kirurgi, strålbehandling och cancerläkemedel skadar normal vävnad och sätter igång patofysiologiska processer som ibland kan vara livslånga eller ge upphov till följdtillstånd (ibland kallade seneffekter).

När en canceröverlevare söker primärvården kan det vara en utmaning att hitta fram till cancerbehandlingen i anamnesen. Utredningen syftar till att skilja ut återfall i cancersjukdom samt oberoende samsjuklighet från manifestationer av följdsjukdomar och följdtillstånd till cancerbehandlingen.

Sexuell hälsa

Hos män ses nedsatt styvhet och uthållighet vid erektion, utebliven orgasm, smärta vid orgasm samt ett stort urinläckage vid orgasm. Hos kvinnor ses nedsatt lubrikation och nedsatt vaginal elasticitet liksom utebliven orgasm.

Lymfödem

Lymfödem i benen och olika smärttillstånd ses i ökad förekomst hos canceröverlevare.

Tarmhälsa

I stort sett alla patienter som strålbehandlas för en tumör i lilla bäckenet har en förändrad tarmhälsa. Symtomen kan grupperas i ett läckagesyndrom, ett trängningssyndrom, en ökad slemproduktion, okontrollerad flatulens samt blödning analt. Viktigt
att känna igen är även strålningsinducerad gallsaltsdiarré och bakteriell överväxt från tjocktarmen till tunntarmen. Överlevare efter rektalcancer har ett syndrom som kallas LARS, Lower Anterior Resection Syndrome.

Utredningen bör ske i samarbete med en specialintresserad gastroenterolog eller kirurg; oftast är en sigmoideoskopi eller koloskopi indicerad. Efter avslutad utredning kan symtomatisk behandling vara motiverad. Stabilisering av avföringens konsistens med exempelvis sterkulingummi kan ha god effekt. Läkemedel som är uppstoppande
(t ex loperamid) eller motverkar flatulens (t ex dimetikon) kan vara aktuella liksom gallsaltsbindande läkemedel (kolestyramin eller kolestipol) eller antibiotika (vid misstanke om överväxt av bakterier från tjocktarm till tunntarm). Omläggning av kosten hjälper många.

Kathrin Wode
överläkare onkologi, RCC Stockholm Gotland och Karolinska
universitetssjukhuset
Elinor Nemlander
distriktsläkare Gröndals vårdcentral och vårdutvecklingsledare
CaPrim, Akademiskt primärvårdscentrum, medlem i SPESAM
Cancersjukdomar, Viss, primärvårdsrepresentant Nationella
vårdprogramgruppen för prostatacancer
Gunnar Steineck
professor, Klinisk Cancerepidemiologi, Sahlgrenska akademin,
Göteborgs universitet

Senast ändrad 2019-10-11